Hvad sker der, hvis vi sætter velfærdssystemet fri? I Ikast-Brande er de gået op imod kontrol og minuttælleri

Spørgsmålet er så bare, om de gik langt nok.

Illustration: Ovadia Benishu for Zetland

Vores medlemmer foretrækker at lytte

På en uge besøgte Julie Hofman den samme borger fem gange. Det havde hun aldrig prøvet før. Han var en ældre mand, terminalt syg, og hendes vigtigste opgave var at sørge for, at han ikke røg ind og ud af hospitalet. Han ville kunne leve i en rum tid endnu og ville helst gøre det derhjemme.

Og det var så fedt at komme der så ofte,” siger hun. Når det var mig, der ringede, vidste lægen, at jeg var helt inde i borgerens sag, ikke også?”

Julie Hofman er hjemmesygeplejerske, og i de seneste par år har hun arbejdet på en for hende helt ny måde. Denne er på den ene side uendeligt banal. Når man hører om den, reagerer man måske med forskellige afarter af, at sådan bør det selvfølgelig være, og er det virkelig ikke sådan normalt, men Julie Hofmans nye arbejdsliv har faktisk været … vildt. Hun har været noget, velfærdssamfundets fodsoldater sjældent er. Hun har været sat fri. For eksempel til at komme i den ældre mands hjem hver dag.

Det var også mig, der havde været der i går, bare for at give ham et bad, men i dag kunne jeg se, at han var mere besværet i sin vejrtrækning, at han var mere opgivende,” siger hun. Jeg vidste med det samme, at nu var han ved at få en forværring. Og det gjorde, at jeg kunne starte behandling op.”

Okay. Det lyder meningsfuldt?

Ja. Det var også meget meningsfuldt.”

Julie Hofmans historie handler altså dybest set om frihed. Som sådan er den vigtig. En bærende fortælling om vores velfærdssamfund har i de seneste årtier handlet om manglen på netop frihed, for der hersker et kontrolregime, siger man, bureaukrati, registrering og dokumentationskrav fra morgen til aften. De varme hænder, Julie Hofmans hænder, laver alt muligt andet end det, de egentlig skal. De ældre og de syge lider under det.

Så hvad nu, hvis vi satte velfærdssamfundet fri? Hvad ville der ske, hvis vi satte sygeplejerskerne og sosu’erne fri til at arbejde uden krav om konstant og detaljeret rapportering, men til gengæld med mulighed for at yde den pleje, som borgeren har brug for i øjeblikket? Heri ligger det banale, det er klart, men det var ikke desto mindre nyt for Julie Hofman, da hun fik lov til at gøre det.

I Ikast-Brande Kommune, hvor hun arbejdede, har man forsøgt sig med en anderledes model for hjemme- og sygepleje, et bud på en anden vej for vores velfærdssamfund. Eksperimentet blotlagde en måske fundamental sandhed om frihed. Det er, viser det sig, en ret kategorisk størrelse. Friheden kan kun leve, hvis den virkelig er fri.

I Ikast-Brande har vi på en måde at gøre med den perfekte storm. Den består af to historier om to mænd, som uden at vide det kredser om det samme tema på nogenlunde samme tid. På et tidspunkt mødes de over en rapport. Det her er på den måde ret kommunalt.

I 2016 tog Ikast-Brandes byråd til Holland og hørte dér om en privat hjemme- og sygeplejeleverandør ved navn Buurtzorg. Deres metoder lød spændende, særligt selskabets idéer om små, selvstyrende hold af hjemmehjælpere og sygeplejersker, der, i modsætning til hjemme i Midtjylland og i Danmark som sådan, kun kom i en mindre, fast gruppe borgeres hjem. Borgerne kendte plejerne, hvilket gav dem tryghed og gjorde dem mere tilfredse med det, de fik tilbudt. Plejerne havde fripas til at improvisere lidt, tilrettelægge deres arbejde til den enkelte borger. Det var dyrere per time, ja, men medarbejderne havde et lavere sygefravær, mens borgerne sjældnere skulle på hospitalet, og som sådan gav det også økonomisk mening. Det gjorde indtryk.

Man oplevede borgerglæde, når man kom rundt. Man kunne tydeligt se, at borgerne var meget glade for den service, de fik.”

Det her er Flemming Storgaard, kommunaldirektør i Ikast-Brande Kommune. Han taler om, at kommunens hjemmepleje i mange år har været igennem besparelser, at der har været højt sygefravær, at det er enormt svært at rekruttere. Han taler om, at hvis man gør det, man altid har gjort, så bliver resultatet også det samme, som det altid har været.

Og det er jo virkelig det, der har været udgangspunktet for at lave noget andet,” siger han.

Og her kommer så den anden del af Ikast-Brandes perfekte storm ind i billedet, ham, der skulle ende med at lave dette andet. Han hedder Bjørn Kassøe Andersen, han er tidligere erhvervsjournalist og forlægger, en driftig mand i lokalområdet.

Jeg er gift med Nina, som har været social- og sundhedsassistent i mange år, og de første impulser kom egentlig af at høre, hvordan hun havde det på arbejde,” siger han, og tænke: Det kan da ikke passe. Jeg spurgte: Hvad siger din leder?’ Hun er lidt svært at få fat på,’ sagde hun, det foregår lidt inde bag en lukket dør.’ Hvad med din tillidsrepræsentant?’ Det samme. Hun er også inde bag den lukkede dør.’ Hvad siger dine kollegaer?’ Hun sagde: De synes jo, det er rigtigt, hvad jeg siger, men de siger ikke så meget, når vi har personalemøder.’”

Mens byrådet tyggede på Buurtzorg-modellen, gik Bjørn Kassøe Andersen i aktion. Han havde også hørt om den hollandske model, han havde faktisk udgivet en bog om den. Han talte med Buurtzorg, søgte penge fra kommunen til at skrive en rapport om modellen og fik på den måde et møde med borgmesteren. Borgmesteren var positivt indstillet.

Det var et naturligt næste skridt fra at have skrevet rapporten,” siger han om mødet. For man kan godt skrive en rapport og brænde for det, og jeg brugte da også temmelig mange timer i forhold til, hvad jeg fik ud af det. Men sådan er det jo, når man er borger og brænder for en god idé, ikke også?”

Og her stopper vi så lige de to mænds historie for en stund og ser på, hvad det egentlig er, den her Buurtzorg-model går ud på.

Hjemme- og sygeplejeleverandøren Buurtzorg blev stiftet af en hollandsk sygeplejerske ved navn Jos de Blok i 2006. Op gennem 1990’erne havde han set, hvordan den hollandske hjemmepleje blev mere og mere hierarkisk og bureaukratisk. Det ville han ændre på. I begyndelsen, der i 2006, bestod Buurtzorg af kun fire medarbejdere, nu er de 10.000 sygeplejersker og hjemmehjælpere. Lidt over 50 mennesker udgør det kontorpersonale, der skal styre butikken, men de 10.000 styrer mest af alt sig selv. De arbejder i små hold, som altid kommer i de samme hjem, og de vurderer selv, hvilken pleje den enkelte borger har brug for. Autonomi er kardinalværdien.

At oversætte Buurtzorg-modellen til danske forhold er dog ikke helt ligetil. En af grundene til, at modellen kan fungere i Holland, er nemlig, at man i det hele taget gør tingene lidt anderledes dernede.

Nede i Holland, altså ikke kun i Buurtzorg, men i hele Holland, har man valgt at organisere sin hjemmesygepleje på en sådan måde, at hjemmesygeplejerskerne selv foretager vurderingen af, hvad det er for en indsats, borgerne har brug for,” siger Pia Kürstein Kjellberg, projektchef i Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd, VIVE. Hun har fulgt forsøget i Ikast-Brande Kommune. Der er ikke nogen myndighed, der sidder og tildeler og siger, at den her borger skal have den og den type ydelser, og nu kan du så som leverandør levere det. Man lader simpelthen de udførende organisationer selv foretage vurderingen.”

Altså et noget andet billede end det byzantinske kontrolregime, der bliver tegnet i Danmark. Det var denne model, Bjørn Kassøe Andersen, ansporet af sin kone Ninas fortællinger, nu ville bringe til Ikast-Brande Kommune. Sammen med et par andre, som også havde hørt om Buurtzorg, startede han en almennyttig virksomhed, Lokalpleje Danmark, og skrev under på en aftale med kommunen i marts 2020, to dage før coronapandemien lukkede Danmark ned.

Hvis de offentlige leverandører arbejdede på den her måde, så ville vi synes, det var hamrende godt,” siger han. Og så var vi overhovedet ikke gået i gang.”

Og vi var i stiftergruppen optaget af, at skulle man det her Buurtzorg, så lykkedes det kun, hvis man gjorde nogenlunde det hele. Det var ligesom en samlet pakke.”

Her foregriber Bjørn Kassøe Andersen på en måde begivenhederne. Men nu var de altså i gang.

Buurtzorg-modellen kan med god ret siges at stå i modsætning til den måde, vi normalt laver syge- og hjemmepleje i Danmark. Her bruger vi det, man kalder bestil-og-udfør-modellen, i daglig tale vidunderligt nok kaldet BUM-modellen. Altså findes der en central myndighed, som bestemmer, hvilken pleje en konkret sygeplejerske eller sosu-uddannet må yde og ikke yde. Man bestiller, hvad man vil udføre, det gælder både for offentligt ansatte og dem, der arbejder for en privat udbyder. Ordningen er ikke så rigid, som det kan lyde, men den giver ikke fuld frihed, som man har det i Holland.

Og så er der det med, at man i Buurtzorg-modellen arbejder med små hold, som kommer i de samme hjem.

I den måde, vi har organiseret hjemmepleje på i Danmark, er det tit sådan, at det er nye borgere, man kommer ud til,” siger Pia Kürstein Kjellberg. Det betyder, at medarbejdere skal starte forfra, hver gang de kommer ind i et nyt hjem, og at borgerne og de pårørende skal bruge tid på at forklare medarbejderne, hvad de skal gøre. Man skal simpelthen starte forfra, når man kommer ind i et nyt hjem.”

Eller som Julie Hofman siger ude fra den virkelighed, reglerne gælder for:

I det kommunale ved du det bare ikke. Du håber, du får lov at komme hos den samme borger igen i morgen, men det er bare desværre sjældent, det sker.”

Dokumentationskravet er også større i Danmark end i Holland, endda så stort, at det i årevis er blevet problematiseret. Plejepersonalet, hører vi igen og igen fra politikere og fagforeninger, bruger så meget tid på at dokumentere, at de har nået det og det, at der ikke er tid til for eksempel at sætte sig med en kop kaffe, altså i det hele taget lave det, syge- og hjemmepleje også består af, almindelig menneskelig kontakt. Sådan lyder kritikken. Den såkaldte new public management-model, altså den måde, velfærdssystemet arbejder på med styring og rapportering, får skylden. Vi er blevet for effektive, lyder det, for fokuserede på KPIer og målbare effekter og præstationer og så videre. Også i Ikast-Brande.

Vi er ikke nogen rig kommune,” siger Flemming Storgaard, kommunaldirektøren. Vi er heller ikke en decideret fattig kommune. Men vi er nødt til at kigge lidt sparsomt på pengene, og det har vi nok gjort i lidt for mange år. Der er nok gået lidt for meget regneark i det for os.”

Lige netop det kan sygeplejerske Julie Hofman godt genkende. Hun sagde sit job op i det regionale sundhedsvæsen, netop fordi hun oplevede, at der var gået for meget regneark i det. Der var langt fra idé til beslutning, langt fra system til borger.

Jeg blev simpelthen så drænet af, at jeg hver dag kunne gå og se, hvordan man vidste, at det her kunne gøres smartere og bedre, uden at det blev lavet om,” siger hun. Jo, min nærmeste leder lod, som om hun lyttede, og hun ville måske også gerne, men hun kunne ikke rigtig gøre noget ved det. Og til sidst var jeg så drænet af det, at jeg egentlig gav lidt op.”

Og så altså Buurtzorg i Ikast-Brande. Lokalpleje Danmark fik kontrakt på at lave hjemme- og sygepleje i landsbyerne Bording og Engesvang og lavede små hold af sygeplejersker, sosu-assistenter og sosu-hjælpere. Forsøget gik godt. Julie Hofman taler om meningsfuldhed, Flemming Storgaard om hollændernes ideal om kaffe først”, altså om den nære, umiddelbare pleje. Bjørn Kassøe Andersen, direktøren, hæfter sig ved, at Lokalpleje Danmark voksede med 15 procent om måneden, og at borgernes tilfredshed med deres pleje steg. At medarbejdere havde langt mindre sygefravær, end man normalt ser. I den rapport, Pia Kürstein Kjellberg fra VIVE har forfattet om forsøget, lyder det, at hver femte arbejdsdag i slutningen af 2020 var en sygedag for sosu-hjælpere i Ikast-Brande Kommune, der arbejdede under den almindelige model. Til sammenligning lå sygefraværet hos Lokalpleje Danmark under forsøget mellem 1,6 og 4,5 procent.

Så kan man sige: Skal vi slippe dem fuldstændig fri?” spørger hun. Skal vi gå hele vejen og lave nogle mindre teams, hvor sygeplejersker, hjælpere og assistenter får lov til at bestemme, hvad det er for et tilbud, borgeren skal have? Altså slipper vi dem fuldstændig fri?”

Og det er jo spørgsmålet. I lang tid, flere måneder, pegede forsøget i Ikast-Brande på, at svaret var et entydigt ja, for det gik altså godt, borgerne var glade, medarbejderne var glade, kommunaldirektøren var glad. Men så skete der noget.

Den 31. august i år gik Lokalpleje Danmark konkurs.

Det, der skulle vise sig at blive problemet for Lokalpleje Danmark og eksperimentet i Ikast-Brande, er kort fortalt, at lovgivningen i Danmark er bøvlet. Når man arbejder i sygehjemmeplejen, kommer både sundhedsloven og serviceloven i spil, og de to taler ikke vildt godt sammen. Det var meningen, at Lokalpleje Danmark skulle arbejde, som Buurtzorg arbejder i Holland, altså helt fri for kommunal indblanding. Men.

Det var ikke den virkelighed, vi kom ud i,” siger direktør Bjørn Kassøe Andersen. Vi stod faktisk i en situation, hvor vi i det setup, der blev lavet, blev mødt med større dokumentationskrav, end de kommunalt ansatte gjorde. Og det var meget slidsomt.”

I rapporten fra VIVE ser man, at der især var kommunal detailstyring på den del af Lokalpleje Danmarks arbejde, der havde med sygepleje at gøre. Sygeplejerskerne skulle hele tiden rapportere tilbage til en kommunalt ansat, der så, ligesom i BUM-modellen, skulle nikke ja til den pleje, han eller hun ville sætte gang i. Altså med andre ord: Dokumentationskravet var der endnu. Fordi Lokalpleje Danmark var en privat leverandør.

Medarbejderne skulle sættes fri, det var idéen og ambitionen. Der skulle være plads til kaffe først”.

Ja, det er jo så en sandhed med modifikationer,” siger Pia Kürstein Kjellberg. For i den måde, det blev implementeret på ovre i Ikast-Brande, var der faktisk en ret tæt monitorering af, hvad personalet gjorde. Der var nogle sygeplejersker fra kommunen, der skulle godkende alt, hvad de ville lave af indsatser. Så der var faktisk en relativt lille faglig frisættelse i det her forsøg.”

Jeg tænker, at det ikke var nødvendigt,” siger Bjørn Kassøe Andersen. Man kunne godt i udførelsen fra kommunens side have valgt nogle andre måder at gribe det an på. Men! Så enkelt er det ikke. Der ligger sædvaner, der ligger rutiner.”

Bjørn Kassøe Andersen taler om Buurtzorg-modellens møde med det danske bureaukrati som et spørgsmål om arkitektur. Man vil bygge et hus inde i et eksisterende, større hus, og så støder man på nogle strukturer og rammer, som ikke vil eller kan flyttes. Kommunen spiller efter nogle regler, som ikke giver gode arbejdsbetingelser for den frihed, han gerne ville give sine medarbejdere.

Og det nyttede ikke noget, at det lille drivhus stod inde i et stort drivhus,” siger han. Det var vores borgmesters billede på det. Men det gjorde det så alligevel.”

Ifølge Bjørn Kassøe Andersen var det, der udløste konkursen, at de modeller, kommunen brugte til at afregne, ikke matchede den nye måde at arbejde på. Og at Ikast-Brande Kommune ikke var villig til at ændre på dem. Også efter at Lokalpleje Danmark var nået op på fuld driftskapacitet, tabte selskabet penge, selv om erfaringen fra Holland viser, at Buurtzorg-opskriften reelt set er billigere.

Men lidt længere oppe ad abstraktionsstigen var der mere på spil.

Som jeg forstår det, så var det netop kravene, som I blev underlagt på sygeplejedelen, som var problemet. Kan man sige, at I blev sat fri, men ikke fri nok? Og at det var problemet?

Ja. Det er kort og præcist sagt. Det rummer det hele, synes jeg.”

Kommunaldirektør Flemming Storgaard er enig, for så vidt angår sammenstødet mellem servicelov og sundhedslov. Han ser det som forsøgets banemand. Han vil enormt gerne have mere Buurtzorg i Ikast-Brande Kommune, men tror ikke, det kan lade sig gøre i privat regi, så længe loven er, som den er.

Men måske ligger der i netop den pointe et fingerpeg om, at historien om modellen ikke er slut endnu.

Det er mod, der skal til, det mener i hvert fald Flemming Storgaard. Det kræver mod at sætte penge af til noget, der først bliver økonomisk rentabelt et sted ude i fremtiden. Man skal turde se længere end en valgperiode frem.

Altså, først og fremmest kræver det både politisk og ledelsesmæssigt mod at gå i den retning,” siger kommunaldirektøren. For man skal turde give slip. Man skal turde sige: Vi ved godt, at vi har en kvalitetsstandard, der siger, at vi skal gøre så og så meget rent. Men hvis vi ikke overholder det, så sker der ikke noget ved det. For vi ved, at plejerne tager sig af borgerne på bedste vis. Det kræver noget mod, både fra mig som topleder, men også fra vores politiske niveau.”

Man skal vel også have mod til at stå imod, når der en dag kommer en historie om, at fru Jensen ikke har fået så og så mange bade i denne uge, som hun ifølge serviceloven skal have?

Præcis. Præcis. Og en gang imellem sker der måske en fejl. Og det er mest i de der fejlsituationer, at vi skal passe på, at vi ikke får lavet retningslinjer, der går ud over alle de andre. Det er jo noget, vi er lidt for gode til i den offentlige sektor. Det er jo at lave retningslinjer. Hvis vi opdager en fejl et sted, laver vi retningslinjer, som rummer det hele. I stedet for at tage fat det ene sted. Og det kræver mod, synes jeg.”

Det mod findes måske. Forsøget i Ikast-Brande stoppede før tid, men kommunen har sat gang i sit eget projekt nu, dette bare i kommunalt regi. Bedre ældrepleje er et stort tema i valgkampen i kommunen. Og der findes i det hele taget nu et momentum i historien om at sætte sygehjemmeplejen fri. Social- og Ældreministeriet har afsat 192 millioner kroner til en pulje, hvorfra kommunerne har kunnet søge tilskud til faste hold i hjemmeplejen, altså nogenlunde det, som Buurtzorg skulle være blevet til i Ikast-Brande Kommune. Der var deadline den 1. november, og nu venter vi på at se, hvilke kommuner der har fået penge til hvilke projekter.

Og det er jo en bottom-up-udvikling,” siger Pia Kürstein Kjellberg. Her siger man, at nu stimulerer vi, nu ønsker vi, at kommunerne skal forsøge sig frem på det her område. Og det tror jeg da er rigtig fornuftigt. Altså seriøst rigtig fornuftigt.”

For Julie Hofman var forsøget på at sætte hende og hendes kolleger fri altså først og fremmest meningsfuldt. Hun husker, hvordan de sad til personalemøder og talte om, hvad det kostede, når det lille hold gjorde det.

Altså, når jeg tænker på de personalemøder, vi havde før,” siger hun. Til sidst holdt man op med at komme til dem, for man sad bare og fik en sludder for en sladder. Der var ikke de store beslutninger, og man følte ikke, man nåede nogen vegne.”

Den ene del af den perfekte storm i Ikast-Brande, kommunaldirektør Flemming Storgaard, mener, at der er brug for at lave grundlæggende om på nogle ting.

Jamen, det er et opgør med new public management,” siger han. Det her går mere over mod kvalitet, mere over mod individualisme i stedet for. Det er en anden måde at tænke på. Vi har levet godt med new public management igennem rigtig mange år, men jeg tror måske, vi er gået for langt ud af den gren.”

Den anden, direktør Bjørn Kassøe Andersen, er enig:

Systemet skal bygges om, og mennesket skal i centrum.”

Det lyder sådan set banalt. Det er det måske også. Og det er nok en pointe i sig selv.