Vores medlemmer foretrækker at lytte
“”
—
Derfor skal du læse denne artikel
Depression er blevet en folkesygdom, og spørgsmålet er, om vi forlader os for meget på antidepressiv medicin med begrænset virkning frem for at lægge vægten på, hvorfor patienten har fået en depression. Der er nemlig en stigende evidens for, at depressionen som regel har årsager i livet og i samfundet. En ny bog opfordrer til, at vi breder vores fokus ud og tager disse årsager alvorligt.
Hvis ikke du selv har haft en depression, kender du formentlig en, der har.
Hver tyvende dansker oplever en klinisk depression i løbet af sin levetid. Ifølge WHO er antallet af depressionsramte steget med 18 procent fra 2005 til 2015, og ifølge Rigshospitalet er antallet af danske unge med depression tredoblet fra 2000 til 2013.
Hvor meget usikkerhed der end knytter sig til tallene, er depression så udbredt, at det kan kaldes en folkesygdom.
I de senere årtier har man i behandlingen af depression fokuseret på antidepressiv medicin, ikke mindst på serotonin-indholdet i hjernen og den tilsvarende behandling med de såkaldte ‘lykkepiller’, som SSRI-medicinen hurtigt blev kaldt.
Men det står mere og mere klart, at lykkepiller ikke er den mirakelkur, den blev promoveret som i 1990’erne. Der laves løbende undersøgelser med forskellige resultater, der spænder fra, at der slet ikke er nogen effekt af antidepressiv medicin sammenlignet med placebo, til, at der er dobbelt så stor en effekt som af placebo. Meget tyder på, at medicinen virker på et mindretal af patienterne, og at denne virkning er begrænset, men kan gøre en vigtig forskel, for eksempel når patienten er apatisk eller overvejer selvmord. Altså i tilfælde af meget svær depression.
I Danmark kan praktiserende læger udskrive antidepressiv medicin, og der er jævnligt en kritik af, at medicin af nogle læger bliver udskrevet med alt for løs hånd, især til unge mennesker, hvilket er blevet kritiseret af Sundhedsstyrelsen. Men problemet er større end bare det. Spørgsmålet er, om de behandlinger, vi giver, altid er gode nok; om vi i sundhedssystemet som sådan forlader os for meget på piller og bruger for lidt energi på at undersøge årsagerne til patientens depression, også selv om en psykiatrisk behanding ofte kombinerer medicin og samtaleterapi.
Det mener den britiske journalist Johann Hari. Han har netop udgivet bogen Lost Connections, der er resultatet af årelang research i forsøget på at finde ud af, hvad årsagerne til depression er, og hvad vi skal gøre ved det. Bogen har fået en enorm opmærksomhed i den engelsktalende verden og har potentiale til at nuancere den måde, vi taler om depression på.
Hari har selv været på antidepressiv medicin i en årrække og blev fortalt af sin læge, at det var løsningen. Han oplevede en umiddelbar virkning af medicinen (“det føltes som et kemisk kys”), men oplevede også, at den løbende aftog, så dosis igen og igen måtte sættes op.
Han har selv været en stærk fortaler for lykkepiller, og for at depression simpelthen skyldes en kemisk ubalance i hjernen. Men så begyndte han at undersøge sagen, og i bogen genemgår han et væld af forskningsresultater og forsøgsordninger. I dag argumenterer han for, at medicinen ikke bør gives til alle (da den langtfra virker for alle), og at den altid bør kombineres med andre tiltag, som er mere krævende: at man går i terapi, at man ændrer sit liv, at man ændrer samfundet. Det er der ikke lige så stærke økonomiske interesser i, men så meget desto vigtigere er det, at det bliver fortalt, mener Hari, så vi får årsager og behandlingsmetoder sat i proportioner.
Så i bogen breder han feltet ud og finder ni årsager til depression, hvoraf kun en af dem rummer selve grundårsagen i hjernen selv. De andre skyldes påvirkninger af hjernen udefra.
De fleste af de ni årsager handler om at miste en forbindelse til noget, at blive afskåret, frakoblet; deraf bogens titel Lost Connections.
1. At mangle mening i sit arbejde
De fleste mennesker står op hver dag og går på arbejde. Nogle er decideret engageret i deres arbejde. De fleste er der primært for at tjene penge, men har det okay med det. Og så er der en tredje gruppe: dem, der er ‘aktivt uengagerede’ i deres arbejde. Det betyder, at de har det dårligt med det, enten fordi selve arbejdsopgaverne eller deres organisering forekommer meningsløse – eller også fordi der er konflikter eller dårlig ledelse på arbejdspladsen.
For disse mennesker er det at gå på arbejde en overvindelse, noget ubehageligt; de føler, at de bruger det meste af deres liv et sted, hvor de har det dårligt. Det er naturligvis ikke dem alle, der får en depression. Men risikoen for at få en depression, hvis man ikke kan se nogen mening med sit arbejde, er markant større.
Og det er ikke bare noget subjektivt, en oplevelse af meningsløshed. Hvis man ikke har medbestemmelse, hvis man ikke bliver hørt, hvis man ikke får tildelt et ansvar, er der en markant øget risiko for at få en depression. Blandt folk med den samme indkomst og samme jobstatus er det sådan, at jo mindre selvbestemmelse man har, des højere er risikoen for en depression. Og hvis man er arbejdsløs, er risikoen endnu højere. Vi har brug for, at der er brug for os, at vi har indflydelse, og at vi bliver anerkendte.
2. Ensomhed
At være afskåret fra meningsfuldt samvær med andre mennesker er en meget høj stressfaktor. Ensomme mennesker producerer mere af stresshormonet kortisol, de sover mindre tungt, deres immunforsvar er nedsat, og de fleste sygdomme rammer ensomme mennesker i højere grad end andre.
Det gælder også depression. Ensomme mennesker udvikler langt oftere depressioner end dem, som har værdifulde nære relationer i deres liv. Og det er ikke noget med, at de bare er ensomme, fordi de er depressive, det har man også testet; selve ensomheden fører til depression, og nære relationer kan føre til det modsatte.
Der bliver flere og flere ensomme i vores del af verden, flere og flere, der isolerer sig, passer sig selv, ikke blander sig, lever alene.
Bonusinfo. Rotter, der isoleres, har hele 84 gange så stor risiko for at udvikle brystkræft-tumorer som rotter, der lever i en flok.
3. Mangel på meningsfulde værdier
Vi ved det godt alle sammen, vi har hørt på det i tusindvis af år, der er adskillige bøger og sange, der handler om det, stort set alle filosoffer, præster, vise mænd fra østerland, psykologer og kunstnere fortæller det dagligt. Med en rask omskrivning af Jodle Birge er “stilling, status og rigdom lig nul”.
Alligevel jagter folk statussymboler, udstiller sig som perfekte mennesker med perfekte hjem, forsøger at forbruge sig til glæde og gør alt for at komme til tops. Det gør dem bare ikke spor lykkelige. Tværtimod.
Hvis man er styret af disse værdier, bliver ens relationer med andre mere overfladiske, ens aktiviteter er midler til at opnå noget andet, og man er styret af andres blik på én. Og dermed bliver der mindre eller ingen plads til de værdier, der faktisk gør noget godt for os: at være forbundet, at være værdsat for den, man er, at føle sig tryg, at gøre en positiv forskel i verden, at have selvbestemmelse over sit eget liv.
Der er en klar sammenhæng mellem depression og jagten på rigdom og statussymboler som drivkraft. Det viser adskillige studier. Materialisme er sjælens junkfood.
4. Barndomstraumer
Traumer i almindelighed og barndomstraumer i særdeleshed er tilsyneladende den mest entydige og solidt veldokumenterede årsag til depression. Og kombinerer man flere forskellige traumer, vokser risikoen radikalt.
Den værste type barndomstraume i forhold til risikoen for depression er ikke at miste en forælder, at blive udsat for vold eller at blive udsat for seksuelle overgreb. De er bestemt også slemme, men den allerværste er at være udsat for systematisk psykisk vold fra ens forældre. Og det er der desværre en del, der er vokset op med.
Hvis man som barn udsættes for fysisk eller psykisk vold over længere tid, ender man med at tro på, at det nok er ens egen skyld, når ens forældre blev aggressive eller fortalte én, at man ikke er noget værd. Og dén indre stemme fortsætter for mange ind i en depression. Vejen ud igen er som regel terapeutisk, for man kan ikke ændre på, hvad der er sket, kun på, hvordan det påvirker en, og hvordan man tackler denne påvirkning.
5. Statustab og stor ulighed
Bonobo-aber reagerer med en form for depression, når de mister deres status i flokken. De har et benhårdt hierarki, især blandt hannerne, og når en alfahan besejres og stødes fra ‘tronen’, udløser han præcis de samme hormoner og reaktioner i hjernen som et depressivt menneske.
I bogen The Spirit Level fra 2009 argumenterer Kate Pickett og Richard Wilkinson på baggrund af en masse undersøgelser og statistik for, at grunden til, at skandinaver scorer højt i lykketests, er vores lave ulighed og høje lighed i økonomi og status. At der faktisk er en direkte korrelation mellem et lands lighed og dets befolknings psykiske velbefindende.
Det skal siges, at den bogs metode har mødt nogen kritik, og Haris kapitel om dette aspekt, hvor han kobler statustab i et strengt hierarki med ulighed, er det korteste og mindst overbevisende. Liberalister vil hurtigt kunne afvise det som ideologi, og der skal nok mere til, hvis ulighedstesen for alvor skal bryde igennem.
6. Adskillelse fra naturen
Det kan måske lyde en smule romantisk, at naturen skulle spille en afgørende rolle for vores psykiske velbefindende. Men det er ikke uden grund, at folk finder glæde i at gå i haven, bo ved stranden og vandre i bjergene.
Det er meget simpelt, viser forskningen: De, der flytter fra byen til områder tættere på naturen, har færre depressionstilfælde end før, og de, der flytter ind til byen, har flere end før. I kvarterer med grønne områder i byerne er der færre tilfælde af depression end i områder uden grønne områder. Og det er ikke bare, fordi det er de ressourcestærke, der bor dér – undersøgelserne er korrigeret for sociale forhold.
Depressive mennesker har det markant bedre af en vandretur i naturen. Det har vi alle sammen – vi er i bedre humør og kan bedre fokusere. Men depressive mennesker har fem gange så meget gavn af det som andre. Indsatte i fængslerne klarer sig psykisk langt bedre, hvis de fra deres cellevindue har udsigt til et landskab frem for en mur. Og så videre. Det er faktisk noget, der batter.
Hvorfor det er sådan, er sværere at svare på. En af teorierne siger, at det handler om at opleve noget, der er større end én selv; at man gennem ærefrygten over for naturens storhed og skønhed kan slippe det ego, der kværner løs, ikke mindst i forbindelse med en depression. Man møder noget større og føler sig måske endda forbundet med det. Og forbundethed et jo et nøgleord i forhold til depression.
7. Manglende håb og fremtidsudsigter
Noget tyder på, at manglende håb ikke kun er en virkning af depression, men også en årsag. Når folk af forskellige grunde mister dét, der gav dem håb, dét, som de stræbte efter, troen på en lysere eller bare meningsfuld fremtid, så kan det resultere i en depression.
Der er bare endnu ikke lavet særlig meget forskning på feltet, så det er stadig en sparsomt underbygget tese, primært drevet frem af forskellige undersøgelser foretaget af den canadiske psykologiprofessor Michael Chandler.
8. Hjernens eget bidrag
Den depressive hjerne er anderledes end den ikke-depressive. En simpel hjernescanning af en stærkt depressiv person viser ekstrem aktivitet i de områder, der forbindes med modløshed og utryghed. Depression er en neurologisk målelig realitet.
Det er derfor nærliggende at sige, som det nogle gange er blevet gjort, at depression slet og ret er en sygdom i hjernen. Men som enhver hjerneforsker ved, er hjernen et ekstremt plastisk organ, der i meget høj grad formes af vores omgivelser. Vores livshistorie former vores hjerne, og vores nutidige livsbetingelser påvirker den dagligt. Hjernen er ikke en lukket kasse med sin egen kemiske balance, den er i konstant udveksling med de sociale og miljømæssige omgivelser.
Barndomstraumer, ensomhed, indespærrethed med udsigten til en mur – de påvirker alle vores hjerne i retning af en depressiv reaktion. Så at virkningen kan ses i hjernen, er ikke det samme som, at årsagen ligger i hjernen.
Der er dog mindst ét fænomen, der har sit udspring i selve hjernens funktionsmåde. En forstærkning af depressionen, der kaldes for sneboldeffekten. Hvis man i lang tid har det dårligt, vil hjernen forstærke den depressive tilstand, idet den får karakter af normaltilstand, og de tilhørende synapser styrkes. Det kan gøre det sværere at bryde ud af depressions-loopet.
Antidepressiv medicin kan nogle gange være en hjælp til at slippe ud af dette loop, men den er ikke en langsigtet løsning i sig selv.
9. Den genetiske komponent
Anlæg for depression er 37 procent nedarvet, viser forsøg med enæggede tvillinger. Det betyder, at der kan være en genetisk disposition for at få en depression, som så udløses, hvis man udsættes for bestemte ting i ens liv.
Der findes ikke et ‘depressionsgen’ – som med så meget på dette felt er det kombinationer af en række gener, der kan skabe dispositionen. Det gen, der med størst evidens spiller en rolle, er det såkaldte 5-HTT-gen. Hvis man har en bestemt variant af dette gen, er der større risiko for at få en depression. Men det skal stadig aktiveres af ydre omstændigheder.
Bonusinfo. Nedsat sexlyst og rejsningsbesvær, øget svedproduktion, kvalme og svimmelhed er blandt de hyppige bivirkninger af SSRI-medicin.
Hvad kan man så gøre?
De ni årsager, Johann Hari opregner, er ikke udtømmende, hvilket han selv understreger. Der kan være yderligere årsager, og der er desuden, som jeg har markeret, en vis forskel i, hvor veldokumenterede de ni her er.
Formålet med at opregne dem er at brede opfattelsen af depression ud, så vi ikke søger efter årsagen i ental og tror, at det alene handler om en kemibalance i hjernen, der kan fikses med nogle lykkepiller. Hvis pillerne midlertidigt kan hjælpe en ud af en apatisk tilstand, så man kan handle, er det en god ting. Men der skal så netop handles. Man skal måske i terapi. Man skal måske lave om på ting i ens liv.
Og så er der den vigtige pointe hos Hari, at vi ikke kan finde alle årsager og dermed alle løsninger i individet. Han har med vilje ikke skrevet en selvhjælpsbog, for en del af årsagerne til depressioner er strukturelle, sociale, kulturelle, samfundsmæssige. Her bevæger han sig ud på et ideologisk niveau, hvor forbrugersamfund, dårlig arbejdspladskultur, sociale medier, New Public Management og dårlig byplanlægning bliver en del af problemet.
Det er også i det samfundsmæssige lys, man skal se bogens store del om løsninger, der ofte bygger på meget udfoldede eksempler. De handler om, at psykiatrien i højere grad skal tage den enkelte patients livssituation alvorligt og være mere åben over for løsninger, der indebærer socialt samvær, haveterapi, kunstterapi, beskæftigelsesprojekter, meditation og små tiltag, der kan give den enkelte meningen og sammenhængen tilbage i livet. Det er ikke, fordi disse tiltag ikke findes, og vi har også skrevet om dem her på Zetland, men de bør have en mere central rolle, mener han. Måske kan det endda betale sig.
Kritik af bogen
Lost Connections har primært fået en meget positiv modtagelse, men der er også kritiske røster imellem. De går ikke så meget på substansen som på det grundlæggende retoriske greb, der handler om at fremstille det, som om de sociale og psykologiske grunde til depression ikke er anerkendte. Og det er sandt, at der er en tendens til, at han overdriver billedet af, hvor firkantet systemets syn på depression er, og dermed retorisk stiller sig i rollen som den heroiske sandsiger.
Haris pointe er dog, at det ganske vist er mainstream i forskningen, at der er disse årsager, men det er stadig ikke mainstream, at den konkrete behandling for depression tager konsekvensen, slet ikke ude hos de praktiserende læger. På samme tid er der en stor skævhed i forskningen, idet der er store kommercielle interesser i at forske i medicinens virkning til forskel fra at forske i andre metoder.
En af de hyppige indvendinger mod Johann Haris bog er, at han skulle være imod antidepressiv medicin, at han indirekte skulle opfordre folk til at stoppe deres medicin, eller at han skulle angribe psykiatrien som sådan. Ingen af delene gør sig gældende. Han vil bare gerne tildele SSRI-medicinen en passende rolle.
Man kan se hans svar på de forskellige indvendinger på bogens hjemmeside.
‘Lost Connections – Uncovering the Real Causes of Depression and the Unexpected Solutions’, Johann Hari, Bloomsbury Publishing, 2018, 321 sider.