Forebyggelsen er gået i stå, siger professor i folkesundhed. Tiden er ikke til kloge folk, der siger "du bør"

GNAVEGRØNTDu ved, hvad der er sundt, jeg ved, hvad der er sundt. Men kan vi selv magte at rette os efter det på egen hånd? Foto: Kasper Løftgaard, Zetland

Vores medlemmer foretrækker at lytte

Zetlands medlemmer kan høre alle vores artikler som lyd - oplæst af skribenterne selv. De fleste foretrækker at lytte i vores app, hvor man får den bedste oplevelse. Men du er velkommen til at lytte med her.

Derfor skal du læse denne artikel

Forebyggelse af store folkesundhedsproblemer har reddet tusindvis af liv, beskriver professor emeritus Lars Iversen i sin nye bog Kampen for liv. Så hvorfor redder vi ikke bare tusindvis flere ved at forebygge endnu mere? Tiden er ikke til fællesskab, lyder hans svar. Spørgsmålet er, om der overhovedet er nogen, der gider lytte til ham.

Hver gang du sætter dig ind i en bil og tager sikkerhedssele på, sker der et lille mirakel. Se selv: I 1971 døde 1.200 danskere i mødet med et køretøj. Sidste år var tallet under 200.

Det er et fald på 83 procent. Forskellen?

Forebyggelse,” siger professor emeritus i folkesundhed Lars Iversen venligt over en telefon.

Tvungne sikkerhedsseler og hastighedsbegrænsninger er blandt de lovindgreb, som – selv om vi siden 1971 er blevet et par millioner flere danskere og har fået dobbelt så mange biler på vejene – har betydet, at dagspressen ikke længere hver morgen flyder over med horror-historier om trafikuheld.

Trafiksikkerheden er en af fem forebyggelsessucceser, som Lars Iversen beskriver i sin nye bog Kampen for liv. De andre handler om vuggedød, kloakker, tobak og alkoholisme. Lars Iversen har på den ene side skrevet bogen som en hyldest til det, han har brugt sit liv på at beskæftige sig med. På den anden side for at svare på spørgsmålet:

Hvor står forebyggelse i dag? Svaret er: Ikke et specielt godt sted.

For at forebyggelse skal fungere, skal alle bidrage. Det kræver solidaritet. Men den dimension er røget ud,” siger Lars Iversen.

Det politiske klima, vi har i dag, er ikke noget, forebyggelsen trives i.”

Bonusinfo: Siden 1991 er op mod 3.000 vuggedødsfald forebygget. Forskellen er, at myndighederne nu anbefaler, at babyer sover på ryggen i stedet for på maven.

Forebyggelse er, kan man jævnligt læse i dagspressen, en dødsensalvorlig og kostbar sag.

Rygerne koster årligt samfundet 8,6 milliarder kroner mere end ikke-rygerne. Alkoholindtag koster 13 milliarder årligt. Og hvis ellers folk passede lidt bedre på sig selv i gymnastikken, kunne vi spare 20 milliarder på idrætsskader om året. Forebyggelse er, så meget står klart, et af de bedste eksempler på, hvor langt politisk handling på baggrund af viden kan bringe os. Problemet, mener Lars Iversen, er bare, at vi konstant glemmer det.

På mange måder er forebyggelse historieløs,” siger han.

Se bare på den offentlige debat i dag. Vi starter jo forfra hver gang – og især de seneste 10-15 år er debatten blevet meget polariseret og med et virkelig skarpt sprogbrug.”

Lars Iversen har bevidnet den debat fra alle sine forskellige jobs i forebyggelsens tjeneste. På Statens Institut for Folkesundhed har han forsket i fænomenet. Som konsulent i Cowi har han evalueret kommunale forebyggelsesprojekter. Som embedsmand i blandt andet Sundhedsstyrelsen har han implementeret det, og som politiker som formand for sundhedsudvalget for Socialistisk Folkeparti i Hørsholm Kommune har han agiteret for det.

I dag kan han konstatere, at folk stadig drikker sig ihjel – druk er en af de primære årsager til, at danskerne for eksempel lever væsentlig kortere end folk i andre sammenlignelige lande. Vi spiser fede sager, vi ryger, og vi forstrækker vores muskler, så vi skal til genoptræning.

Så hvorfor gør vi ikke bare noget ved det? Det spørgsmål har vi stillet os selv siden 1800-tallet. Svaret har vi haft lige så længe, kan man læse i Lars Iversens bog.

For 165 år siden, den 12. juni 1853, kom koleraen til København og hærgede i de følgende fire måneder hovedstaden. 7.219 københavnere blev syge, og 4.737 af dem døde, et antal, der svarer til over seks procent af befolkningen i København på det tidspunkt.

Allerede dengang var medlemmerne af Den overordentlige Sundhedskommission – det organ, der blev nedsat til at overvåge og handle på epidemien – klar over, at en del af årsagen til det høje dødstal kunne være Københavns sanitære forhold. London var blevet ramt af koleraen i 1849, hvorfor man på forhånd vidste, at sandsynligheden var stor for, at sygdommen også kom til København.

Men i London var der kloakker. Og i London døde kun én procent af de syge under udbruddet.

Det var først efter koleraens hærgen (fortrinsvis blandt de fattige, for de rige flyttede i perioden ud af byen), at der for alvor kom gang i arbejdet med at få indlagt kloakker i København. Et 50 år langt skænderi med de private grundejere på den ene side og læger på den anden side begyndte.

Et par af de læger var Emil Hornemann og Carl Erik Fenger. I indbydelsen til Den hygieniske Congres i Kjøbenhavn’ i 1858 skrev de, at hvis de skulle lykkes med projektet, var det en helt nødvendig betingelse, at alle samfundsklasser var med på idéen.

Først saaledes finder hver Enkelt sig villig til at offre til det Almindelige og taale Indskrænkning for det Heles skyld, først saaledes vinde Foranstaltninger til den almindelige SundhedsFremme den faste grund, uden hvilken alle Sundhedslove kun ere vaklende Bestemmelser,” skrev de.

Bonusinfo: I midten af 1800-tallet var middellevetiden i København 15 år kortere end på Fyn. 25 procent af alle levendefødte døde inden for et år.

Det, som Emil Hornemann og Carl Erik Fenger beskrev, var det samme, som den engelske professor i folkesundhed Geoffrey Rose et par hundrede år senere døbte forebyggelsens paradoks:

Forebyggelse virker kun, hvis alle er med. Men langt de fleste vil ikke have gavn af indsatsen. De mange må give op på frihed for de få, fordi man ved, at det er klogt.

Staten begrænser borgernes handlemuligheder med det formål at gavne dem,” skriver Lars Iversen i bogen, og dette sker uden deres direkte accept eller endda mod deres vilje.”

Forebyggelse er et fælles gode, men for at det skal virke, må nogle få – på vegne af fællesskabet – træffe beslutningen om, at alle skal deltage, uanset om de gider eller ej. Forebyggelse kræver, at man gør viden til et burde.

Rationel forebyggelse må nødvendigvis bygge på principper om, at vi gør det, der virker, og vi undlader at gøre det, der ikke virker,” fortsætter Lars Iversen i bogen.

For tiden ser det ud til, at vi gør det modsatte.”

Bonusinfo: “Vi lever kortere, end vi burde, og vi er samtidig mere syge, end vi burde være,” lød en af de allerførste linjer i forordet til Forebyggelseskommissionens afhandling fra 2009.


Den deroute, som Lars Iversen udpeger for forebyggelsen i dag, er relativt ny.

Kampen mod smør: Danmark indfører verdens første fedtafgift,” lød overskriften i Time Magazine i 2011, hvor Danmark var en international firstmover på forebyggelsesområdet. I 2007 trådte rygeloven i kraft, og selv om den langtfra er verdens skrappeste, har den dog haft en substantiel effekt. I dag bliver der solgt et par milliarder færre cigaretter om året, end der gjorde i 2007.

Men i 2013 blev fedtafgiften fjernet igen. Samtidig blev en planlagt forhøjelse af sukkerafgiften aflyst, og man fjernede afgiften på sodavand og nedsatte alkoholafgiften. I 2016 blev Venstre-regeringens forslag om at forbyde rygning på erhvervsskoler (hvor 37 procent af eleverne ryger modsat 12 procent på gymnasierne) lagt stendød af Liberal Alliance og Dansk Folkeparti, og i dag har Venstre også selv droppet idéen.

I 1990’erne og 00’erne kan jeg huske, at hver eneste ny regering, der kom til, udarbejdede forebyggelsesprogrammer og havde målsætninger for, hvad vi vil nå på det ene og det andet og det tredje,” siger Lars Iversen.

Det var ganske vist meget luftigt, men det var klart, at hvis man havde respekt for sig selv, havde man sådan et program. Og ministeriet hed Sundheds- og Forebyggelsesministeriet. Det hedder det ikke længere.”

Og så er der sprogbruget, som Lars Iversen siger. En opvisning kunne man finde i et indlæg forfattet af den borgerlige debattør Eva Agnete Selsing i Berlingske i 2013.

De skal strutte af broccoli og proppes med grønhed, indtil de kaster quinoagryn op i den CO2-neutrale stofpose,” skrev hun om danskerne, som de pilfingrede samfundsingeniører”, mener, at politikerne må få til at spise bedre. Selleri og skrårem i statistikkens hellige navn,” fortsatte hun.

Hårdt sprogbrug eller ej: De seneste ti år er der ikke blevet færre danskere, der deler Eva Agnete Selsings principielle synspunkt.

Sidste år udgav tænketanken Mandag Morgen i samarbejde med Trygfonden deres tredje undersøgelse over ti år af danskernes holdning til forebyggelse. Helt grundlæggende skal det understreges, at danskerne – velfærdsbørn, som vi jo er – generelt er positivt indstillet over for indblanding fra det offentlige i sundhedsvaner. 61 procent er enige i, at det offentlige har et ansvar for at fremme sund livsførelse”.

Men der er alligevel sket en udvikling. Se bare:

  • I 2007 var 70 procent af befolkningen enige i, at det offentlige skal tage et større ansvar for at sikre sunde rammer, der gør de sunde valg nemmere og billigere”. I 2016 gjaldt det for 54 procent.

  • Andelen, der mener, at det fortrinsvis er den enkeltes ansvar at leve et sundt liv, er steget et par procentpoint (men har, retfærdigvis, hele tiden ligget højt – over de 80 procent).

  • Og så er andelen af danskere, der mener, at borgerne har krav på hjælp fra det offentlige til at leve et sundt liv, faldet fra 37 procent til 25 procent.

Lars Iversen er en af dem, som Eva Agnete Selsing nok ville kalde en pilfingret samfundsingeniør”, og hans bog er – ud over et grundigt stykke historisk arbejde – også et flammende forsvar for forebyggelsen. Kampen for liv, har han trods alt kaldt den.

Er det ikke lidt frækt? spørger jeg ham i telefonen. Groft sagt er det vel en smule flabet at kæmpe for andres liv, hvis de ikke selv har bedt om det.

Lars Iversen stiller et kontraspørgsmål.

Når du tager din sele på i bilen, betragter du det så som et indgreb i din personlige frihed?”

Nej, svarer jeg.

Det er jo det. Personlig frihed er ikke nogen absolut størrelse. Nogle af de her initiativer føles, når de er indført, som ingenting eller endda som frigørende.”

Men er det ikke lidt nemt at sige? indvender jeg. I så fald kunne man jo forebygge folks liv ned i mindste detalje.

Jamen altså, det er jo ikke noget med at sige, at personlig frihed slet ikke spiller nogen rolle. Man må diskutere det fra sag til sag, og et totalforbud mod alkohol ville jeg for eksempel synes var vildt grænseoverskridende.”

Er det ikke bare, fordi du bedre kan lide at drikke end at ryge?

Jo, det kan du sige. Men det afspejler også problemets omfang. Og i sidste ende er det her jo en kamp for liv. Folk ville jo være døde, hvis vi ikke havde forebygget det, der kunne dræbe dem.”

Bonusinfo: I 1916 blev der solgt 32 millioner flasker brændevin i Danmark. I 1919 var salget faldet til 2,4 millioner, fordi afgifterne blev sat op. I den periode drak danskerne ikke meget – men vi er kommet efter det siden.

Lars Iversen er en ekspert i folkesundhed af den gamle skole. Det vil sige, at den type forebyggelse, han interesserer sig for, er den strukturelle – som også kaldes masseintervention. Man rammer med andre ord mange på en gang, og det gør man bedst med nogle temmelig håndfaste metoder til at ændre i for eksempel tilgængeligheden af noget usundt ved at gøre det dyrere eller forbyde det.

Når Lars Iversen mener, at det står skidt til med forebyggelsen for tiden, er det med andre ord den strukturelle forebyggelse, han mener. For det er absolut ikke, fordi forebyggelse for tiden er et glemt begreb.

Tværtimod. Det er forebyggelse, når Holstebro Kommune tilbyder kurser til nybagte forældre. Eller når par i Randers kan komme på kursus i skilsmisser. Eller når forældre til pjækkende børn kan komme på kursus i at få dem i skole i Københavns Kommune.

Det er et øget fokus på forebyggelse, der gør, at 29 procent af kommunerne i 2015 vurderede, at de levede op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger om indsatser for mental sundhed, mod 14 procent i 2013. På området for fedme er andelen af kommuner med en strategi steget fra 12 til 28 procent.

Det er bare ikke strukturel forebyggelse. Det er enkeltstående, diffuse” forsøg på forebyggelse, såsom sundhedskampagner, individrettede rådgivningstilbud og masser af små kortvarige forebyggelsesprojekter,” skriver Lars Iversen i bogen.

Jeg arbejdede otte år hos Cowi og var med til at evaluere den her type bløde varer, og jeg kan ikke huske et eneste eksempel, der havde en gennemslagskraft,” siger han.

Det bliver omtalt i lokalpressen, men effekten er ekstremt begrænset.”

I Danmark diskuterer vi masser af forebyggelse – og i øvrigt sundhed generelt. 41 procent af danskerne mener, at vi gør det for meget, mod 28 procent i 2011, viser Trygfondens undersøgelse. Vi diskuterer bare knap så ofte strukturel forebyggelse.

Hvorfor?

Forebyggelse er i bund og grund en sag for fællesskabet,” står der i bogens efterord. Det er problemet. Tiden er ikke til fællesskab, mener Lars Iversen.

Men er det egentlig hele forklaringen? spørger jeg ham i telefonen. For jeg kan da komme på mindst en anden ting, som tiden ikke er til:

Folk som ham selv.

I 2011 erklærede 19 procent af danskerne sig helt eller delvist enige i udsagnet om, at læger og forskere i virkeligheden ved meget lidt om, hvad der er sund og usund livsstil, i Trygfondens undersøgelse. I 2016 var andelen steget til 30 procent.

Jeg fremlægger det tal for Lars Iversen. Problemet er vel ikke nødvendigvis, siger jeg, at fællesskabet ikke gider være et fællesskab. Kunne det ikke lige så vel være, at fællesskabet er trætte af folk, som insisterer på at vide bedst på vegne af alle?

Eksperternes budskab er jo funderet i evidens,” svarer Lars Iversen.

Så at fremhæve det synes jeg ikke er at hæve pegefingeren. Jeg vil mene, at det er modtageren, der reducerer budskabet til et moralsk spørgsmål.”

Men siger du ikke dermed, at du ikke mener, at det her er et moralsk spørgsmål?

Det kan det også være,” siger han og understreger, at beslutninger om forebyggelse træffes demokratisk og ikke af eksperter.

Der er jo ikke noget moralsk i, at videnskabsfolk har forsket sig frem til at finde ud af, at hvis vi spiser for meget fedt, så får vi et højt blodtryk. Og at formidle den viden synes jeg heller ikke, der er noget moralsk i. Men det er klart, at hvis du spiser for meget fedt, så kan du opfatte det på den måde.”

Er det ikke netop en del af problemet for forebyggelsen? svarer jeg. At tiden ikke er til kloge folk, der siger burde?

Lars Iversen ler. Opgivende.

Tjo,” siger han. Tidsånden er nok ikke særlig god for eksperter.”

Bidrag fra Zetlands medlemmer

Ved du, hvorfor Zetland findes?

Vi følger otte enkle principper, der hjælper med at skabe plads til fordybelse og omtanke i en verden, der mangler præcis dét.

– Lea Korsgaard, medstifter og chefredaktør

I dag læser vores medlemmer: