Mød lægerne, der tager de svære beslutninger om behandling eller ej. “Ellers ender det med, at patienterne må trække deres medicin i en automat”

JA ELLER NEJSygehusene er begyndt at prioritere, hvilken medicin de skal tilbyde. Foto: Adam Niescioruk

Vores medlemmer foretrækker at lytte

Zetlands medlemmer kan høre alle vores artikler som lyd - oplæst af skribenterne selv. De fleste foretrækker at lytte i vores app, hvor man får den bedste oplevelse. Men du er velkommen til at lytte med her.

Derfor skal du læse denne artikel

Sundhedsvæsenet er presset på økonomien og står midt i et af de helt store spørgsmål i et velfærdssamfund: Hvad har vi ikke råd til? Er det ny robotteknologi til operationer eller behandling af meget gamle og svage patienter? Mens sygehusene har ventet på, at politikerne går i gang med at prioritere, er de selv begyndt at vælge behandlinger og medicin fra. Der er ikke andre muligheder, lyder det.

Da jeg sidste år interviewede læger og sygeplejersker, der havde sagt deres job op, var der en frustration, der gik igen: De drønede rundt på sygehusgangene og kunne ikke løse deres opgaver godt nok, sagde de. De sled på sig selv, og de mente, at sundhedsvæsenet måtte indse, at pengene skulle bruges mere fornuftigt, hvis sundhedsvæsenet skulle give ordentlig behandling til alle. Men det ville kræve, at politikerne og fagfolk fandt modet til at træffe upopulære beslutninger i et velfærdssamfund som vores: beslutninger om, hvad vi ikke har råd til.

Jeg siger ikke, at det bliver nemt,” sagde læge Jakob Trier Møller til mig dengang, efter at han havde været inde på chefens kontor og aflevere sin opsigelse. Men vi er nødt til at have nogle ærlige, redelige politikere, der stiller sig frem og siger, at i Danmark har vi ikke råd til det hele. Og der er nogle patienter, der ikke kan få den behandling, som man måske ellers kunne have leveret.”

Personalet italesatte det måske største problem i det moderne sundhedsvæsen og rejste et ret svært spørgsmål: Hvad er det så, sundhedsvæsenet skal sige nej til? Skal man afprøve en dyr medicin på kræft, når man ikke har bevis for, at den virker? Skal man bruge en ny og dyr robotteknologi til at operere? Og skal en 90-årig patient igennem et langt behandlingsforløb?

De seneste år er antallet af milliarder, der bliver brugt på ny sygehusmedicin, steget og steget. I 2007 blev der i hele landet brugt 5 milliarder kroner, og i 2018 var det steget til 9,2 milliarder. På Rigshospitalets hæmatologiske afdeling, hvor Lars Kjeldsen er ledende overlæge, skal afdelingen selv betale en del af regningen, når der bliver brugt flere penge på medicin end beregnet. Det har betydet, at afdelingen de seneste fem år har skullet finde ekstra besparelser for fem millioner kroner.

Det betyder, at vi har mindre at gøre godt med, og når der er ekstra besparelser, så er det personalet, vi sparer på,” siger Lars Kjeldsen. Vi er nødt til at være mere kritiske i forhold til, hvordan vi bruger ny og dyr medicin. Ellers ender vi med, at patienterne må trække deres medicin i en automat, for så er der ikke noget personale tilbage.”

Selv om både Socialdemokratiet og tidligere statsminister Lars Løkke Rasmussen har luftet tanken om at oprette et behandlingsråd, så er initiativerne fra Folketinget blevet ved snakken. Imens er der imidlertid begyndt at dukke eksempler frem fra sygehusgangene, og ud over at Danske Regioner har taget initiativ til at skabe et råd, der skal vurdere, om nye behandlingsmetoder er pengene værd (i lighed med det råd, der gør det samme med medicin, Medicinrådet, som regionerne oprettede for tre år siden), så er flere afdelinger også selv gået i gang med at vælge behandling og medicin til og fra.

For eksempel en afdeling på Aarhus Universitetshospital, der ikke længere bruger en bestemt slags medicin til hjernesvulster. Og Lars Kjeldsens afdeling på Rigshospitalet, der en gang om ugen diskuterer, hvilke behandlinger der skal sættes i gang til de sværeste patienter. Og så har Odense Universitetshospital netop meddelt, at man opretter sit eget behandlingsråd, der skal tage stilling til, hvilke behandlinger det giver mening at bruge.

Men kan sundhedsvæsenet overhovedet tillade sig at sige nej til patienter, der også er skatteborgere, og som i sidste ende betaler for sundhedsvæsenet? Det er et uhyre vanskeligt dilemma at give sig i kast med, særligt i en velfærdsstat, hvor borgerne forventer fri og lige adgang til behandling, når man bliver syg.

Bonusinfo. Sundhedsdatastyrelsen vurderer, at sygehusenes udgifter til medicin vil stige med en halv milliard kroner fra 2019 til 2020.

I november måned valgte Rigshospitalets hæmatologiske afdeling ikke at tilbyde en specifik behandling til 69-årige Lisbeth Robson, der lider af knoglemarvskræft – fordi der ikke var tilstrækkeligt bevis for, at den ville virke på hendes sygdom. Senere fik hun tilbudt selvsamme behandling i Vejle, og det skabte overskrifter i medierne. Det var jo håbløst. For det første var det min sidste mulighed, og for det andet kunne jeg ikke få den,” sagde Lisbeth Robson dengang til DR.

I kommentarsporet på Facebook var læserne forargede. Det kan bare ikke være rigtigt,” skrev en, og hvad fanden har de gang i?” stod der i den næste kommentar. Vi burde have råd til at behandle alle og ikke sortere,” skrev en tredje og tilføjede en emoji, der fældede en tåre. Kommentarerne viser, hvorfor debatten er følsom: I vores velfærdssamfund har vi indgået en slags aftale med staten. En forventning om, at når vi som skatteborgere betaler for sundhedsvæsenet, kan vi som patienter regne med at få al den hjælp, vi har brug for, herunder at blive tilbudt enhver behandling, lægen kan komme i tanke om. Når den aftale ikke holder, så er det nærmest et slag mod selve vores grundforståelse af, hvad det vil sige at være borger i et velfærdssamfund og bakke op om det, hvis ikke helhjertet politisk, så via skattebilletten.

På selvsamme hæmatologiske afdeling på Rigshospitalet (den, som afviste at behandle Lisbeth Robson med en medicin, der koster 800.000 kroner om året – og i stedet tilbød hende kemoterapi) bliver der hver mandag morgen holdt et møde, hvor der træffes beslutninger om behandling for nogle af de sværeste patienter på afdelingen. Ledende overlæge Lars Kjeldsen mødes med syv-otte af sine kolleger, der er både ledere og lægespecialister. Idéen til mandagsmødet opstod hos Lars Kjeldsen og en oversygeplejerske, og til mødet taler gruppen typisk om mulige behandlinger for tre-fire patienter på afdelingen, hvor lægen allerede har prøvet alle de oplagte muligheder. De kigger på idéer til behandling og vurderer blandt andet, om der overhovedet er fagligt bevis for, at en foreslået behandling kan virke.

Det handler om at overveje grundigt, om behandlingen overhovedet vil have en effekt,” siger Lars Kjeldsen. I stedet for at vi bare prøver noget medicin af, der måske ikke engang er beregnet til den specifikke sygdom. Og så er det ikke den enkelte læge, der vurderer det, men vi er flere specialister om at træffe beslutningen.”

Afdelingen på Rigshospitalet er ikke den eneste, der kigger mere og mere grundigt på evidensen for den medicin, de bruger. På Aarhus Universitetshospital er man for eksempel holdt op med at bruge en bestemt slags medicin mod svulster i hjernen – Avastin hedder medicinen. Man har ellers brugt det i 10-12 år,” siger Eva Aggerholm Sædder, der er ledende overlæge på den afdeling, der har gennemgået evidensen (og så er hun i øvrigt næstformand for Region Midtjyllands lægemiddelkomité). Engang kunne læger se, at medicinen virkede rigtig godt på nogle kræftsygdomme, og så tænkte man, at det måske også ville virke på hjernetumorer. På den måde har man fået en slags tradition for at bruge det.”

Men den seneste forskning viste, at lægemidlet faktisk ikke virker særlig godt på hjernetumorer, og siden Eva Aggerholm Sædder fandt frem til den konklusion, har man ikke brugt Avastin i Midtjylland. Men det er svært at sige nej, hvis der kommer en patient og insisterer på, at de vil have det. Så må vi sende dem til en anden region,” siger Eva Aggerholm Sædder.

I Odense har universitetshospitalet længe pønset på at lave sit eget behandlingsråd, fortæller den lægelige direktør Michael Dall mig. Vi arbejder hele tiden på at gøre tingene smartere, men vi er efterhånden også nødt til at identificere nogle ting, vi ikke skal lave mere. Ellers er der kun én anden mulighed, og det er, at vi alle sammen hiver pungen op af lommen og betaler noget mere i skat, så sundhedsvæsenet kan få flere penge.”

Behandlingsrådet i Odense kommer til at bestå af omkring 16 mennesker, og det første møde bliver holdt i næste måned. Rådet kommer ikke til at tage stilling til enkelte patienters behandling. Medlemmerne skal i stedet på et mere overordnet niveau vurdere, hvilke behandlinger hospitalet skal bruge – og hvilke nuværende vaner der måske skal ændres. Om det giver mening at give en MR-scanning, der er fem gange dyrere end en ultralydsscanning, for eksempel. Og så skal rådet komme med forslag til, hvad der skal tages op i det landsdækkende behandlingsråd, som regionerne vil lave.

Det bliver historisk, når regionernes nye, nationale behandlingsråd skal mødes for første gang om godt et år. Meningen med rådet er, at det skal tage stilling til nye behandlingsmetoder: for eksempel om det er pengene værd at give patienter med ondt i knæet et implantat.

Inden regionerne præsenterede deres bud på et behandlingsråd for en måneds tid siden, havde flere folketingspolitikere talt om at lave et behandlingsråd, men uden rent faktisk at gøre det. Og måske er ventetiden årsagen til, at der er begyndt at ske ting ude på sygehusene. Det bliver jo mere lokalt, når der ikke sker noget oppefra,” siger Eva Aggerholm Sædder fra Aarhus Universitetshospital.

Men ulempen ved de lokale initiativer er, at det skaber et sygehusvæsen med forskellige tilbud, alt efter hvor man bor i landet. Og det er, siger Sædder, grundlæggende et problem. I det system er der en reel risiko for, at patienter oplever mødet med sygehusvæsenet som urimeligt og forvirrende. Som hvis en patient insisterer på at få Avastin for sin hjernetumor og derfor må sendes til en anden region. Eller når en patient som Lisbeth Robson kan få sin ønskede behandling i Vejle, men ikke i København.

Derfor er det godt, at vi får et behandlingsråd, og jeg så også gerne, at Medicinrådet favnede endnu bredere og for eksempel ikke kun vurderede den nye medicin,” siger Eva Aggerholm Sædder.

Det er ikke kun det danske sundhedsvæsen, der forsøger at finde svar på, hvad der skal skæres fra – bevægelsen sker i det meste af den vestlige verden, hvor man i mange lande har gode erfaringer med en metode, der hedder Choosing Wisely, der handler om at identificere, hvilke behandlinger der laves unødigt (det kommer i øvrigt snart til Danmark og kommer til at hedde Vælg Klogt).

At behovet for at skære fra har vokset sig så stort, skyldes, mener Eva Aggerholm Sædder, blandt andet, at behandling nærmest er blevet et mål i sig selv. Vi har fået skabt en behandlerkultur,” siger hun og nævner hjernetumorer som eksempel. Det er meget alvorligt og rigtig svært at behandle. Men hvis man så forsøger sig med noget medicin, så har man som læge i det mindste gjort noget. Det er naturligt, at man gerne vil prøve, hvad man kan.”

Det er nærmest et ekko af, hvad en sygeplejerske sagde til mig forleden, da jeg spurgte hende, hvad der rørte sig i sundhedsvæsenet for tiden. Hendes svar handlede også om trangen til at behandle. Hun sagde: Vi kan behandle så meget, at vi glemmer at tale om, hvornår vi ikke skal behandle.” Derefter fortalte hun, at hun havde siddet med en dame på over 90 år, der ikke ønskede at leve mere. Alligevel spiste damen (trods protest) ni piller hver morgen. Da jeg fortalte patienten, at hvis hun lod være, så ville døden nok komme hurtigere, svarede hun, at lægen jo havde sagt, at hun skulle spise dem,” fortalte sygeplejersken.

Efter at medierne dækkede sagen om Lisbeth Robson, der tog til Vejle for at få sin ønskede behandling, har mandagsmødet på hæmatologisk afdeling fået stor opmærksomhed. Flere politikere har kritiseret metoden, men Lars Kjeldsen og kollegerne holder stadig deres møde. Det eneste, Kjeldsen fortryder, er, at han kom til at kalde mødet et råd’. For det skabte nogle forkerte associationer, synes han.

Det er egentlig meget enkelt, det, vi gør. Vi laver lægelige vurderinger. Det har vi altid gjort. Nu gør vi det bare mere systematisk,” siger han. Og ja, han er enig i, at det er uhensigtsmæssigt, at patienterne rejser rundt i landet, fordi de får en fornemmelse af, at de kan få bedre behandling et andet sted. Men det, siger han, kan løses, ved at der bliver lavet nogle mere overordnede strukturer. Og, siger han, at vi bliver tvunget til at følge dem”.

Behovet for at prioritere er de fleste tilsyneladende enige om – både i sundhedsvæsenet og hos sundhedspolitikere. Men det skaber alligevel ballade, for tilbage står den vanskelige virkelighed, der møder patienterne, når de oplever et sygehusvæsen, der rent faktisk prioriterer og derfor afviser at afprøve en behandling på lige netop dem.

Ved du, hvorfor Zetland findes?

Vi følger otte enkle principper, der hjælper med at skabe plads til fordybelse og omtanke i en verden, der mangler præcis dét.

– Lea Korsgaard, medstifter og chefredaktør

Vis mig Zetlands principper

I dag læser vores medlemmer: