Velfærdsstatens helt store problem? Ingen er helt raske, og alle er altid lidt syge

DIAGNOSERFor mange eller lige tilpas? Foto: Ida Guldbæk Arentsen, Ritzau Scanpix

Vores medlemmer foretrækker at lytte

Zetlands medlemmer kan høre alle vores artikler som lyd - oplæst af skribenterne selv. De fleste foretrækker at lytte i vores app, hvor man får den bedste oplevelse. Men du er velkommen til at lytte med her.

00:00

16:20

Derfor skal du læse denne artikel

Lægevidenskaben er bedre end nogensinde til at opdage symptomer på sygdomme, vi ikke selv er opmærksomme på. Men den positive udvikling har et biprodukt af unødige diagnoser og undersøgelser, der viser tegn på sygdom, som aldrig bliver til sygdom. Det kaldes ‘overdiagnosticering’, og to forskere har netop fået 100.000 kroner til at skrive den første danske lærebog om emnet. Fænomenet griber fat om det måske vigtigste spørgsmål i sundhedsvæsenet lige nu: Hvad skal systemet bruge sine penge på?

Der findes en klassisk branchespøg, som de fleste læger kender. Den er kort og lyder nogenlunde, som følger: En rask person er bare en patient, der ikke er undersøgt godt nok endnu.” Det er en gammel vittighed, men praktiserende læge og professor John Brodersen og antropolog og postdoc Alexandra Jønsson begyndte at tænke på den igen. Selv om den nok oprindeligt var ment som en parodi, så er vitsen blevet både aktuel og sandfærdig, mener de.

Det har nemlig aldrig været sværere at vide, om man er rask eller syg – eller noget midtimellem, siger de to forskere. I dag kan man blive testet og screenet for alverdens ting, og flere steder i vores højt avancerede sundhedsvæsen er man begyndt at stille sig selv et grundlæggende spørgsmål: Er vi blevet lidt for gode til at finde tegn på sygdom? Bruger vi for mange penge på at stille diagnoser – og nogle gange endda også på behandling – til mennesker, hvor det egentlig er overflødigt?

En af de mest markante stemmer i debatten om unødige diagnoser er netop John Brodersen, der er professor på Københavns Universitet og også underviser på medicinstudiet samme sted. Han har forsket i fænomenet overdiagnosticering og kalder det et overset problem”. Det er en af de største trusler mod vores velfærdssamfund,” siger han, da jeg taler med ham. For hvis vi alle sammen skal være patienter, der skal behandles og undersøges, så kan et offentligt sundhedsvæsen simpelthen ikke hænge sammen,” siger John Brodersen.

Han og kollegaen Alexandra Jønsson, der er antropolog på Københavns Universitet, er i gang med at skrive en ny lærebog om overdiagnosticering, som skal være den første bog, der samler viden om fænomenet på dansk. Makkerparret vandt i midten af november forlaget Samfundslitteraturs Lærebogspris på 100.000 kroner til at skrive bogen med navnet Snart er vi alle patienter – Overdiagnostik i et samfundsfagligt perspektiv, og deres håb er, at den vil blive brugt på universiteterne af studerende på alt fra medicin- til statskundskabsstudiet, og at også for eksempel sygeplejersker vil møde den i løbet af deres uddannelse.

Debatten om de mange undersøgelser og tidlige diagnoser er kontroversiel. For hvad med potentialet for at forbedre – og endda redde – liv ved at opdage sygdomme, inden de har udviklet sig? Netop det er selve idéen bag, hvorfor man screener for kræft, holder øje med blodtryk og kolesteroltal eller måske endda får taget en gentest, der viser, om man er i risiko for bestemte sygdomme.

Den idé er der grundlæggende ikke noget galt med. Men de to forskere mener, at vi midt i vores jagt på diagnoser bør overveje et vigtigt spørgsmål: Kommer sundhedsvæsenet i sin iver for at holde os raske nogle gange til at gøre os syge?

For at forstå, præcis hvad overdiagnosticering er, kan man begynde med at kigge lidt tilbage i tiden. Op gennem både 1700- og 1800-tallet fokuserede lægerne mest af alt på, hvordan folk havde det: hvis man følte sig syg, tog man til lægen, og så stillede han en diagnose ud fra det, patienten fortalte, og ud fra en fysisk undersøgelse. Med indtoget af den moderne medicin fik man pludselig mange flere metoder til at opdage forandringer i kroppen: Mikroskoper, avancerede maskiner og teknologier har gjort det muligt at opdage flere og flere små forandringer og forstadier til sygdomme – allerede inden patienten kan mærke noget som helst. Det har forandret sundhedsvæsenet og vores opfattelse af sygdom ret grundlæggende, argumenter John Brodersen og Alexandra Jønsson.

Hvis vi leder længe og grundigt nok, så vil man kunne finde nogle abnorme ting hos os alle sammen. For eksempel noget væv, der opfylder kriterierne for kræft, men som faktisk har en natur, der gør, at den aldrig vokser, aldrig giver symptomer og aldrig vil kræve behandling,” siger John Brodersen, da jeg taler med ham og Alexandra Jønsson på en telefonforbindelse fra Australien, hvor de er rejst til for at deltage i den årlige konference Preventing Overdiagnosis – og ja, emnet er at forhindre overdiagnostik.

Vi bruger mange penge og kræfter på at finde en masse tegn på noget, vi tror er sygdom. Men nogle gange er det altså harmløse forandringer,” siger han. Og Alexandra Jønsson tilføjer: På den måde får vi skabt en kultur, hvor vi udvisker skellet mellem rask og syg, og vi bliver fortalt, at vi ikke nødvendigvis er raske, bare fordi vi føler os raske,” siger hun.

Lad os kigge på et eksempel: Hvert år bliver en kvart million danske kvinder screenet for brystkræft. Der er vel at mærke ikke tale om kvinder, der ringer til lægen, fordi de har mærket en knude i brystet; der er tale om alle kvinder mellem 50 og 69 år, der bliver tilbudt en undersøgelse for sygdom – og langt de fleste takker ja til det.

Hver gang 10.000 kvinder bliver screenet, vil 250 af dem få besked om, at de måske har kræft. Ud af de 250 får 185 afkræftet mistanken om kræft, mens 65 får besked om, at de er syge. Og screeningen vil redde nogle af dem fra at dø af kræften, fremgår det af informationsmateriale fra Sundhedsstyrelsen. Effekten af screeningen kan stilles op sådan her: For kvinderne over 60 år vil 40 ud af 10.000 dø af brystkræft inden for ti år. 14 af de 40 kvinder vil overleve brystkræften, hvis de deltager i screeningsprogrammet.

Men tilbage til de 65 kvinder, der får besked om, at de er syge af brystkræft. For der er nemlig en del af dem, hvor diagnosen reelt set aldrig får nogen betydning for dem. Det kan være, fordi de når at dø af en anden sygdom, eller fordi kræften udvikler sig så langsomt, at de aldrig når at mærke den. Det er den gruppe kvinder, som man ville kalde overdiagnosticeret: De har fået en diagnose for en sygdom, som aldrig kommer til at påvirke deres liv.

Internationalt er der uenighed om, hvor mange kvinder der overdiagnosticeres med brystkræft. Amerikanske forskere vurderer på baggrund af en litteraturgennemgang, at det er 19 procent, hvilket vil svare til 12 kvinder ud af de 65, der får diagnosen (og behandling), men hvor brystkræften aldrig får betydning. Et dansk studie peger på en noget mindre andel – her vurderer forskere, at overdiagnosticering rammer 2,3 procent i brystkræftscreeningen, hvilket ville svare til 1 ud af de 65 kvinder.

Screeningen for brystkræft har været omdiskuteret, blandt andet fordi et forskningsprojekt sidste år såede tvivl om, om screeningen overhovedet hjalp til at redde liv. Hypotesen er, at behandlingen af kræften efterhånden er blevet så god, at screeningen reelt ikke gør nogen forskel for overlevelsen, og i foråret fik en forsker godt to millioner kroner fra Danmarks Frie Forskningsfond til at undersøge, om screeningen overhovedet giver mening.

Overdiagnosticering kan også ses inden for flere andre områder, for eksempel skjoldbruskkirtelkræft, hvor man i flere lande kan se en massiv stigning i antallet af diagnoser (stigningen er særligt stor i Sydkorea, men kan også ses i Danmark), men ingen stigning i dødelighed. Flere forskere peger på, at det skyldes overdiagnosticering. Og tidligere i år viste et forskningsprojekt fra Hjerteklinikken på Hospitalsenheden Vest og Aarhus Universitet for eksempel, at en ny form for måleudstyr, der skal finde forstyrrelser i hjerterytmen, førte til for mange diagnoser.

Konsekvenserne ved overdiagnosticering kan være fysiske – smerter ved undersøgelser, bivirkninger ved eventuel medicin eller men efter operationer – men de kan også være psykiske. Det er bredt anerkendt, og når man læser om screeninger, informerer sundhedsvæsenet også om risikoen for overdiagnostik. John Brodersen har selv lavet forskning, der viser, at man kan få symptomer på stress og depression, hvis man får at vide, at der er fundet celleforandringer, der ligner brystkræft. Alexandra Jønsson har selv oplevet netop dét, da hendes mor fik et falsk positivt svar til en brystkræftscreening og ikke turde fortælle mig om det i flere uger”, fortæller hun.

Men hvad med de positive effekter af tidlig diagnostik? Hvis man venter med at stille en diagnose, til en patient rent faktisk er blevet syg, risikerer man måske også, at man ikke længere kan nå at helbrede patienter. Det argument har direktøren for Kræftens Bekæmpelse, Leif Vestergaard Pedersen, skrevet i et indlæg i Altinget, hvor han kritiserer John Brodersen for at være for aktivistisk i debatten om overdiagnosticering. I sin grundform er pointen denne: Er bekymringer og skadelige effekter hos mange en pris, man måske bør betale – hvis man nu kan redde én?

Sat helt på spidsen er det et spørgsmål om, hvad et enkelt liv er værd, og det er måske nok det sværeste – og samtidig mest aktuelle – spørgsmål i sundhedsvæsenet lige nu.

Det er dét spørgsmål, der ligger bag diskussionen, når bølgerne går højt i debatten om overdiagnostik og overbehandling. Og det er i bund og grund det samme spørgsmål, der ligger bag flere af tidens vigtigste diskussioner i sundhedsvæsenet. For eksempel når Medicinrådet vurderer, at en type medicin mod muskelsvind er for dyr i forhold til, hvor godt den virker. Så kommer der en historie frem i medierne om 2-årige Merle, der ville ende i kørestol, hvis hun ikke fik netop den medicin. Eller når en afdeling på Rigshospitalet siger nej til at tilbyde en dyr form for kræftbehandling, fordi der ikke er evidens for, at den vil virke, så fortæller DR, at 69-årige Lisbeth nu har fået præcis den behandling på et andet hospital og er i bedring.

Når man kigger på de enkelte tilfælde, Merles liv og Lisbeths liv, så skal man være ualmindeligt kold om hjertet for ikke at synes, at de bør få hjælp. Det er, vel at mærke, rigtige mennesker, det drejer sig om. Og den samme logik gælder i tilfældet med overdiagnosticering. Der er altid nogen, der kender nogen, hvor kræften blev opdaget i en screening,” siger Alexandra Jønsson, og vi har selvfølgelig alle sammen en interesse i, at folk skal være sunde og raske.”

Men hvis man kigger på enkeltsagerne, bliver det meget svært at tale om fejlene i vores system, mener John Brodersen og Alexandra Jønsson. Vi kan kun forstå problemet på befolkningsniveau,” siger de. For det er umuligt at sige, om den enkelte er blevet overdiagnosticeret. Man kan ikke vide, om den enkeltes celleforandringer ville have udviklet sig til kræft eller ej. Men på samfundsniveau ved vi, at ikke alle forstadier til sygdom udvikler sig til sygdom,” siger John Brodersen.

Vi er nødt til at tale ud fra det store perspektiv og også være bevidste om, hvilke mekanismer der er i et samfund. Det handler også om, at vi har en kultur, hvor vi mener, at forebyggelse og viden og diagnoser er en udelukkende god ting,” siger Alexandra Jønsson.

Det er kontraintuitivt, at det ikke altid er bedre at forebygge end at behandle. Tidlig diagnostik er hot,” siger John Brodersen, og vores pointe om, at overdiagnostik er skadeligt, taler på mange måder imod den intuitive forståelse af sygdomsudvikling. Men det kan altså også bliver for tidligt, at man stiller en diagnose.”

Desuden findes der utallige mekanismer i et samfund, som har indflydelse på vores sygdomsopfattelse, siger de to forskere. Der findes vores sprog, hvor vi taler om kræftoverlevere’, der vinder kampen mod cancer’, der findes en medicinalindustri, der tjener penge, når raske mennesker får diagnoser, og der findes patientforeninger, der selvfølgelig kæmper for at sætte øget fokus på enkelte sygdomme. Og så er der et generelt stort fokus på idealet om den stærke, kernesunde krop.

Vores syn på diagnoser og forebyggelse som noget positivt handler ikke altid om selve sygdommen. Det handler også om vores kultur, hvor vi er meget optagede af sundhed. Det er det primære mål for vores velvære,” siger Alexandra Jønsson.

Meningen med den nye lærebog er at udbrede kendskabet til fænomenet overdiagnostik, både hos personalet i sundhedsvæsenet og hos de mennesker, der former det. Som for eksempel den næste generation af politikere og sygehusdirektører.

Hvis man har læst vores bog, får man måske et bedre øje for nogle af de mekanismer, der fører til overdiagnostik. Måske overvejer man så mere nøje, om man for eksempel skal købe nye maskiner, der koster milliarder, men som i virkeligheden fører til overdiagnostik,” siger John Brodersen.

Forskernes pointe er, at det ikke nødvendigvis er bedre at få bedre diagnostik. At vi ikke nødvendigvis kan finde al sygdom, at vi ikke altid kan gøre noget ved den. Og at vi lige nu bruger millioner af kroner på at prøve alligevel. Det er ikke alle undersøgelser og screeninger, der er noget galt med, understreger de. Men i et sundhedsvæsen, der de seneste år er blevet mere og mere økonomisk presset, er det vigtigt, at velfærdssamfundet begynder at overveje, hvad man skal sige nej til.

I sidste ende handler det om at prioritere – og at prioritere rigtigt. For, siger John Brodersen, når der bruges millioner på at stille unødige diagnoser, der kan sygeliggøre os uden egentlig grund, skal vi huske, at pengene jo bliver taget fra nogle andre, der måske har mere brug for dem”.

Bidrag fra Zetlands medlemmer

Ved du, hvorfor Zetland findes?

Vi følger otte enkle principper, der hjælper med at skabe plads til fordybelse og omtanke i en verden, der mangler præcis dét.

– Lea Korsgaard, medstifter og chefredaktør

I dag læser vores medlemmer: