Vores medlemmer foretrækker at lytte
“”
—
Derfor skal du læse denne artikel
Hvordan skal vi som samfund forholde os til, at udgifterne til medicin skyder i vejret år efter år og suger penge ud af resten af sundhedssektoren? Førhen måtte fagfolk ikke skele til prisen af lægemidler, men det blev lavet om sidste år. Nu er det et bærende princip i Danmark, at prisen indgår i vurderingen af, om et lægemiddel skal tilbydes som standardbehandling. Den beslutning foregår i det nyoprettede Medicinråd. Dens stormomsuste start viser netop, hvor dilemmapræget den beslutning er. Har Medicinrådet så virket? Det får du svaret på her.
Jørgen Schøler Kristensen har fået en stor og svær opgave. Han og de 17 andre personer, der sidder i Medicinrådet, skal forsøge at gøre det, som filosoffer i århundreder har beskæftiget sig med at finde svaret på. Nemlig at veje liv op imod hinanden.
Kan man retfærdiggøre at bruge millioner af kroner på medicin til én enkelt person, når de penge kunne være brugt på at behandle mange andre patienter? Eller skal man i stedet sige nej til at give en alvorligt syg person den nyeste lindrende medicin, fordi den er for dyr?
Det er et etisk dilemma, der kun er blevet mere påtrængende de seneste år, efterhånden som udgifterne til sygehusmedicin på otte år er steget med 59 procent – svarende til, at der er brugt 3,3 milliarder kroner mere i 2017 end i 2009. På trods af at sundhedssektoren er tilført ekstra penge, har de stigende priser ført til besparelser og fyringer på landets hospitaler.
Det er i lyset af de kendsgerninger, at Danske Regioner for to år siden med et nik fra Folketinget dannede et nyt råd, som skal prioritere, hvilken medicin danskerne skal have adgang til. Med indførelsen af Medicinrådet ændrede Danmark strategi på en helt afgørende måde. Vi gik fra at forbyde, at fagfolk skelede til omkostningerne af et lægemiddel, til det modsatte. Nu er det et bærende princip, at der skal være et rimeligt forhold mellem medicinens omkostninger og dens effekt.
Præcis hvor kontroversiel den opgave er, stod klart, da rådet i slutningen af 2017 afviste et lægemiddel som standardbehandling med den forklaring, at der manglede nok beviser for medicinens virkning holdt op imod en skyhøj pris. Et lægemiddel, der ellers kunne have lindret lidelserne for børn med en sjælden kronisk sygdom, som er invaliderende og i sidste ende kvæler dem.
Kritikken var øredøvende både fra forældre og politikere.
Medicinrådet har nu eksisteret i lidt over halvandet år, og efter den turbulente start er det relevant at spørge: Er Medicinrådet så lykkedes med sin opgave?
Her får du tre tal, der på forskellig vis besvarer netop det.
Bonusinfo: Hvis udviklingen fortsætter som nu, vil sundhedsudgifterne være steget med 58 milliarder kroner i 2060, skriver Danske Regioner. I 2019 vil udgifterne være 114,4 milliarder kroner.
27,15
procent billigere medicin
Medicinrådet gik i luften den 1. januar 2017 og erstattede de to råd, der førhen tog stilling til sygehusmedicin.
Modsat tidligere kan Medicinrådet sige nej til et lægemiddel, hvis effekten af den – forlænget levetid eller øget livskvalitet – ikke står mål med prisen. Et nej betyder, at medicinen ikke bliver anbefalet som standardbehandling af en sygdom. Lægen skal så have en særlig grund til, at patienten skiller sig ud, hvis medicinen alligevel skal ordineres.
Med i overvejelserne kan tages, hvor alvorlig sygdommen er. Hvis det for eksempel er en livstruende eller invaliderende sygdom, har Medicinrådet lov til at acceptere større omkostninger ved et nyt lægemiddel end for sygdomme, der er mindre alvorlige.
“Vi er meget opmærksomme på, at vores beslutninger har stor betydning for patienterne. Det er svært,” siger Jørgen Schøler Kristensen, den ene af to formænd for Medicinrådet og lægefaglig direktør på Aarhus Universitetshospital.
“Hvis alle lægemidler havde en virkelig stor effekt, så folk levede længere eller væsentlig bedre, var det jo nemt. Men der er faktisk en del lægemidler, der kommer ind, som giver meget små værdiforbedringer for patienten. Og prisen er meget høj. Vi har ikke fået en formel for, hvor meget værdien af et lægemiddel må koste i kroner og ører. Det ville næsten også være en maskinbeslutning,” siger han.
At Medicinrådet nu tager prisen med i betragtningen af et lægemiddel, betyder ifølge fortalerne – heriblandt Danske Regioner og regeringen – at Danmark står stærkere over for medicinalindustrien. Når vi som kunde har lov til at sige, at det er for dyrt i forhold til, hvad vi får, så kan det føre til større rabatter, lyder argumentet.
Og hvordan er det så gået?
Tal viser, at det i løbet af 2017 er lykkedes at spare 3,1 milliarder kroner på sygehusmedicin i 2017 i forhold til listepriserne. Det viser tal fra Amgros, som er den organisation, der står for regionernes indkøb af lægemidler. Det udgør en historisk høj rabatprocent på 27,15 procent. Det er altså lykkedes at få forhandlet over en fjerdedel af prisen ned i gennemsnit.
I en pressemeddelelse tilskriver Amgros det blandt andet Medicinrådets rolle.
Men det forventes ikke, at Medicinrådet vil kunne bremse stigningerne i udgifter til medicin. Det vil blot kunne tage toppen af stigningen, siger sundhedsøkonom Jes Søgaard, som er professor ved Syddansk Universitet samt ansat ved Kræftens Bekæmpelse.
Årsagen til det skal findes i svaret på, hvorfor vi overhovedet ser udgifterne til medicin stige til vejrs.
Bonuscitat: “Vi skal turde sige nej, når prisen for medicin langt overstiger lægemidlets merværdi,” skriver Danske Regioners formand Stephanie Lose (V) i en kronik i Information.
De mange penge, vi bruger på medicin, er en økonomisk hovedpine for regionerne.
I løbet af de seneste otte år er udgifterne til sygehusmedicin steget 58 procent, og det forventes af Danske Regioner at fortsætte.
Af flere årsager, forklarer Jes Søgaard:
- Der er kommet flere patienter til, der har brug for medicin, på grund af en aldrende befolkning.
- Vi har fået flere muligheder for at behandle med medicin.
- Og så har begrænset konkurrence om medicinens pris ført til høje og stigende priser.
Den manglende konkurrence skyldes, at virksomhederne reelt har monopol på deres lægemidler. De første 13-14 år, et nyt lægemiddel er på markedet, har medicinalvirksomheden nemlig typisk beskyttet sit lægemiddel med patent. Det betyder, at andre ikke må efterligne det.
I praksis fører det til, at virksomheden kan sætte prisen højt, da sundhedssektoren ikke kan købe produktet andre steder.
Medicinalindustrien er sommetider udskældt på grund af dens høje profitrater på 30-40 procent. Men en vigtig nuance i den diskussion er, at det kræver store investeringer at udvikle et nyt lægemiddel. Og hvis ikke der er udsigt til at få pengene tjent hjem (og gerne mere til), kan det i yderste konsekvens betyde, at der ikke bliver investeret i at udvikle ny og banebrydende medicin.
Hvis lægemidlet er rigtig godt og forlænger levetiden eller øger livskvaliteten meget, kan det derfor være fair nok at betale en høj pris, siger sundhedsøkonom Jes Søgaard. Problemet er, at den høje pris på de få virkelig gode lægemidler smitter af på de mange middelmådige produkter, der ikke kan tilbyde en større gennemsnitlig effekt. Kunne man så ikke bare sige nej til at købe det og holde fast i det første lægemiddel, der kom på markedet?
Svaret er som oftest nej. Det skyldes blandt andet, at selv om to lægemidler har samme gennemsnitlige effekt, virker noget medicin bedre på nogle patienter end på andre. Derfor vil lægerne gerne have flere valgmuligheder på hylden, indtil videnskaben bliver bedre til at afgøre, hvad der virker godt på hvem, påpeger Jes Søgaard.
Bonusinfo: Regionerne har fået tilført en ekstra milliard kroner på budgettet til næste år. Det skal blandt andet betale for de stigende udgifter til medicin.
Syv nye lægemidler har fået nej
Hvor kontroversielt et fravalg af medicin kan være, blev tydeligt i starten af året, hvor Medicinrådet blev blæst bagover af en medieorkan.
Siden den 1. januar 2017 og frem til i dag har Medicinrådet taget stilling til 27 nye lægemidler. Af dem har syv fået nej.
Mediepresset kom, efter rådet havde sagt nej til et nyt lægemiddel til alvorligt syge børn. Et lægemiddel, som havde en listepris per patient på 3,7 millioner kroner det første år og 1,9 millioner kroner årene efter. Spinraza bruges til at behandle en kronisk og sjælden sygdom ved navn spinal muskelatrofi (også kendt under navnet SMA). Den gør, at kroppens muskler svinder ind, og der findes tre typer af sygdommen, hvor type 1 er den mest alvorlige. Her levet barnet typisk kun mellem et og halvandet år.
Medicinrådet besluttede, at lægemidlet kun blev anbefalet til type 1.
De berørte patienter af type 2 og 3 var i flere tilfælde alvorligt syge børn med desperate forældre, der trådte frem i medierne og skabte stor opmærksomhed om deres sag. Søger man på Infomedia på artikler, hvor Spinraza er omtalt, kommer 913 artikler frem siden den 1. januar 2017. Et tegn på, hvor kontroversiel og dilemmapræget Medicinrådets beslutning var.
Forældrene havde ventet på den nye medicin, som altså nu blev nægtet dem. For en af de familier, der blev omtalt, betød afgørelsen, at det yngste barn kunne få medicinen, mens det ældste ikke kunne. Senere valgte Medicinrådet at lempe sin afgørelse og anbefale medicinen til lidt flere af patienterne, nemlig også til dem med type 2. Den vurdering var baseret på, hvor alvorlig sygdommen er, og at der var kommet nye data frem, skrev Medicinrådet.
Beslutningen om at sige ja eller nej skal flugte med syv principper, som Medicinrådet har fået fra Folketinget. To af principperne kom i det her tilfælde i karambolage: På den ene side skal rådet afveje, om medicinen giver tilstrækkelig værdi i forhold til pengene. På den anden side skal rådet sikre, at den enkelte patient får den bedste behandling.
“Principperne kan synes at være modsatrettede. Sagen viser, at det er nogle afsindig svære beslutninger, som Medicinrådet skal tage. Hvor meget skal det hjælpe, før vi vil betale 2-3 millioner kroner for det? Hvor meget vil vi betale for det, hvis det bare er at give håb?” siger sundhedsøkonom Jes Søgaard. “Man kan tænke, om håb kan være så meget værd, men det er lige indtil, man selv prøver at have et barn, som er alvorligt sygt.”
I afvejningen af, om vi skal sige ja eller nej til medicin, kan ikke bare formelle principper, men også vores værdier komme i konflikt, siger Thomas Søbirk Petersen, professor i etik ved Roskilde Universitet og medlem af Det Etiske Råd.
“Det er klart, at der kan være en konflikt mellem, at man poster millioner og millioner af kroner i medicin til dem, der har det allerdårligst, men kun får ganske lille gavn af det,” siger han.
“Nogle siger så, at for de penge, vi bruger på nogle af de allermest alvorligt syge, hvor det ikke hjælper dem ret meget, kan vi faktisk forebygge, at børn dør af astma eller sådan noget. Forebyggende indsatser, hvor vi virkelig får gavn af pengene.”
En kattelem
En hjørnesten i den danske sundhedssektor er, at lægerne har fri ordinationsret. Det vil sige, at selv om Medicinrådet siger nej til at anbefale et lægemiddel som standardbehandling, har lægerne stadig ret til at bruge medicinen, hvis det er det, de finder bedst. Men de skal have en god grund til det.
Det er det, der senere er blevet kaldt en kattelem, og netop kattelemmen blev det store omdrejningspunkt, da Dansk Folkepartis ældreordfører Jeppe Jakobsen i april og juni indkaldte sundhedsminister Ellen Trane Nørby i samråd på grund af Spinraza.
Efter Medicinrådet havde sagt nej til Spinraza, var der flere patienter, der fik nej til medicinen af lægen med henvisning til, at nu måtte de ikke ordinere det. Det blev af kritikere fortolket som, at Medicinrådets beslutning havde ført til, at lægerne ikke længere havde fri ordinationsret. Af andre blev det fortolket som, at systemet virkede.
I samrådet understregede ministeren, at lægerne har fri ordinationsret. De skal have adgang til den kattelem, der hedder, at de er fri til at ordinere den medicin, som de vurderer er bedst. Det vil altså sige, at der er en måde at omgå Medicinrådets anbefalinger.
Af andre, blandt andet formanden for Danske Regioner, Stephanie Lose (V), blev det understreget, at kattelemmen gælder for undtagelser. Ellers undergraver det rådets arbejde, og det fører til ulighed i sundhedssektoren. Ulighed ved, at patienter hos én læge kan få medicinen, mens patienter ved en anden læge ikke kan. Det er netop de skjulte prioriteringer, som Medicinrådet skulle forebygge.
Bonusinfo: “Medicinrådet kastreres,” lød overskriften på et debatindlæg i Dagbladet Holstebro, hvor to lokale regionsrådsmedlemmer kritiserede, at sundhedsministeren holdt fast i lægernes fri ordinationsret. “Medicinrådet fratages alle muligheder for at løse en nyttig samfundsopgave,” skrev de.
Har Medicinrådet så gjort sit arbejde godt?
Konflikterne viser, hvor svært det er at svare på.
Medicinrådet blev sat i verden for at tage toppen af udgifterne til medicin. Ser man overordnet på udgifterne til sygehusmedicin, er de igen i 2017 steget. Denne gang med 8,4 procent i forhold til året før. Det er den største stigning fra år til år, man har set, siden regionerne blev oprettet i 2007.*
Der er ingen garanti for, at truslen om en nedadvendt tommelfinger fra Medicinrådet tager toppen af de stigende udgifter.
Ifølge sundhedsøkonom Jes Søgaard er der ikke sikker viden på området for, hvor meget det presser medicinalindustriens priser ned, at lande kan sige nej til medicin på grund af prisen.
Erfaringer i udlandet har vist, at det har virket bedre for England, der er et stort land, end for Norge, der ligesom Danmark er et lille marked. Men ofte kommer de nye lægemidler så senere ud til patienterne end i Danmark.
“Men jeg tror, de fleste sundhedsøkonomer vil skønne, at det vil være gavnligt for prisen,” siger han.
Debatten og konflikterne om Medicinrådets arbejde kan også vendes i et positivt lys. Det gør formand Jørgen Schøler Kristensen, der påpeger, at det er lykkedes Medicinrådet at prioritere brugen af medicin på en åben og transparent måde, så det kunne debatteres i offentligheden. Det var sådan set et af hovedformålene med Medicinrådets arbejde. Den heftige debat har i Jørgen Schøler Kristensens øjne vist, at “det var godt, vi fik nedsat Medicinrådet”.
“Det er ikke noget nyt, at der foregår prioriteringer. Det, der er nyt, er, at vi gør det meget åbent og meget tydeligt. Det er naturligt i et godt demokratisk samfund,” siger han.
Ifølge formanden er sundhedsvæsenet ved at komme i en situation, hvor vi kan mere, end vi har råd til.
“Derfor er det for mig uendelig vigtigt, at vi bruger de penge, der er, på det, der giver størst værdi for patienterne. Og hvis der er noget, der ikke giver værdi eller næsten ikke, skal vi lade være med at bruge vores penge på det,” siger han.
Skal alvorligt syge patienter så bare finde sig i fremover ikke at have garanti for at få den nyeste medicin, fordi vi ikke vil bruge penge på det?
For sundhedsøkonom Jes Søgaard er svaret på det: Ja. I de seneste 20 år mener han, at vi har vendt et blindt øje til udgifterne til medicin og ikke været gode nok til at prioritere. Det har ført til benhårde prioriteringer og nedskæringer i andre dele af sundhedssektoren.
Derfor mener han, at der nu med Medicinrådet er kommet en bedre balance i, hvordan pengene bruges, end der har været før. Men diskussionerne har vist, at principper eller værdier kan komme i konflikt. Det kan ligne et uløseligt dilemma.
“Jeg ser ingen lette løsninger, og derfor synes jeg egentlig, at man i den nye danske model med Medicinrådet har lavet nogle gode kompromiser,” siger Jes Søgaard.