Artiklen her er ikke gratis, men du kan læse eller lytte, fordi Kenneth Nørgaard er medlem af Zetland og har delt den med dig.

Hvordan en medicinsk revolution kan redde liv (måske endda velfærdsstatens)

BULLSEYE Hvordan får man medicin til at ramme plet første gang? Illustration: Emanuel Wiemans for Zetland

Vores medlemmer foretrækker at lytte

Zetlands medlemmer kan høre alle vores artikler som lyd - oplæst af skribenterne selv. De fleste foretrækker at lytte i vores app, hvor man får den bedste oplevelse. Men du er velkommen til at lytte med her.

Derfor skal du læse denne artikel

Velfærdsstaten står midt i en skæbnestund. For at kunne klare sig trods pressede budgetter og ændret befolkningssammensætning skal den ikke bare finde ud af, hvilke opgaver den ikke skal lave, men hvilke opgaver den kan løfte på andre måder. I en miniserie undersøger Sidsel Hoe, hvordan velfærden udvikler sig, så den også kan afvikle. Første afsnit handler om en ny måde at give medicin på, der har potentiale til at eliminere forkert og unødig behandling.

Der er noget mystisk ved 50-årige Ditlev Dohms sygdom. Der er sådan set ingen tvivl om, at han har kræft. Det fandt lægerne hurtigt ud af, efter Ditlev opdagede en bule på sin hals. Først troede han selv, at bulen måske skyldtes, at han havde råbt lidt for meget, for den dag han opdagede den, havde han været ude på stadion i Herning og se sit hjemmehold FC Midtjylland vinde over et skotsk hold. Så han havde råbt højt og fejret det. På vej hjem hørte han i radioen, at Brøndby var ved at slå Hertha Berlin, så det var en stor dag for dansk fodbold, og så havde han råbt lidt mere.

Men dagen efter var den der gevækst der stadig, så jeg ringede ned til lægen,” fortæller Ditlev Dohm mig over telefonen. De spurgte, om den var på størrelse med en ært, og jeg svarede, at den nærmere var på størrelse med et æg, og så gav de mig en tid med det samme.”

Selv om lægerne hurtigt fandt ud af, at det var kræft, kunne de simpelthen ikke finde ud af hvilken slags kræft. De anede ikke, hvor sygdommen stammede fra, og derfor var de også i tvivl om, hvilken behandling de skulle give.

Så blev jeg undersøgt i min tarm, og jeg blev undersøgt i min mave, og der er ikke det, jeg ikke er blevet undersøgt for,” siger Ditlev Dohm. Men de kunne bare ikke finde ud af det.”

Svaret fandt de først, da de kiggede på hans gener.

Ditlev er en af de kræftpatienter, der allerede i dag får det, der kaldes personlig medicin – der er valgt ud fra en test af generne. Da 50-årige Ditlev Dohm fik taget en gentest, lignede det pludselig, at hans kræft stammede fra nyrerne. Lægerne kunne se et mønster i de genændringer, der var i Ditlevs krop, og det lignede det mønster, man plejer at se ved nyrekræft. Så selv om lægerne ikke kunne se på hans nyrer, at der skulle være kræft, fik Ditlev Dohm alligevel medicin mod nyrekræft.

Det hjalp. Sygdommen er der stadig, men den bliver holdt i ro, og han har det godt, siger han – mere end tre år efter lægerne ikke turde love ham meget mere end et halvt år at leve i.

Jeg føler, at jeg har fået mange flere dage sammen med min kone og min familie, end de nogensinde sagde, jeg skulle have,” siger Ditlev Dohm. Jeg har ikke ondt, jeg sover bare omkring dobbelt så meget som andre mennesker.”

I fremtiden kommer personlig medicin formentlig til at hjælpe endnu flere patienter, og det lyder måske som endnu en ny og dyr opgave for et i forvejen overbebyrdet sundhedsvæsen, men faktisk er det meningen, at det skal være det modsatte: Håbet er, at personlig medicin i fremtiden vil betyde, at sundhedsvæsenet giver den rigtige behandling første gang – og derfor slipper for at lave en masse meningsløse undersøgelser og afprøve behandlinger, der slet ikke virker.

Personlig medicin er interessant, fordi det ikke kun er endnu et eksempel på ny og omkostningsfuld behandling, det er et eksempel på en ny behandling, der tværtimod kan vise sig at være omkostningseffektiv – vel at mærke i en tid, hvor velfærdsstaten står i en skæbnestund. For på trods af investeringer i velfærd er budgetterne pressede, og befolkningens sammensætning betyder, at udgifterne kun bliver større.

I en miniserie af artikler undersøger jeg, hvordan man egentlig udvikler et velfærdssamfund, der kun akkurat har penge nok til at holde hjulene kørende. I sommer viste en analyse fra Kommunernes Landsforening for eksempel, at næsten alle de ekstra penge, staten har til rådighed de næste fem år, bliver slugt, hvis den nuværende velfærd skal bevares. Derfor sætter jeg fokus på nye idéer og metoder, der ikke kun lægger opgaver ind i systemet, men også tager nogle ud af velfærdens favn. Jeg undersøger med andre ord, hvordan velfærdssamfundet er i færd med at udvikle sig frem til at afvikle opgaver, og første afsnit i serien handler om personlig medicin.

At udgifterne til velfærdsstaten bliver større, er ikke en nyhed, og allerede omkring årtusindskiftet svarede 46 procent af danskerne i en undersøgelse lavet af Mandag Morgen, at de ikke troede, der i fremtiden ville være råd til at opretholde velfærdsstaten, som vi kender den i dag.

Debatten er ikke taget ud af den blå luft, og hvis man spørger professor i økonomi ved Aarhus Universitet Torben M. Andersen, der også er forfatter til bogen Har velfærdssamfundet en fremtid? fra 2018, peger han på én altovervejende årsag til bekymringen: Velfærdssamfundet er blevet voksent,” som han siger, og med det mener han, at vi ikke længere er i gang med at udvikle på de grundlæggende mekanismer i vores system. Det gjorde vi – hårdt sat op – op gennem 1950’erne og indtil 1970’erne. I den periode fandt man ud af, hvad velfærdssamfundet skulle tage sig af, man udbyggede det sociale sikkerhedsnet og indlemmede flere og flere opgaver.

Men i nogenlunde samme periode hævede man også skatterne markant, kvinderne kom på arbejdsmarkedet (og betalte skat), og så var de ældre generationer noget færre i antal end det arbejdende folk. Der kom med andre ord flere opgaver, men også markant flere penge i kassen.

I dag er der langt flere ældre end unge (og de ældre er storforbrugere af offentlig velfærd), tanken om at øge skattetrykket voldsomt er der ikke rigtig nogen, der abonnerer på, og der er ikke mange flere kvinder at hive ind på arbejdsmarkedet; de er der allerede. Det betyder, at det i sig selv er en opgave at få råd til at bevare den velfærd, der allerede bliver givet – og samtidig forventer man som skatteyder at få gavn af ny teknologi og blive tilbudt den bedst mulige behandling på sygehuset.

Overliggeren flytter sig hele tiden,” som Torben M. Andersen siger. Vi forventer tidssvarende velfærd, og det er forklaringen på, at det kan være så svært at få velfærden til at fungere i et samfund, der aldrig har været rigere.”

Og hvad gør man så for at få råd til at opfylde forventningerne? Det er et svært spørgsmål, for der er ikke råd til det hele. Og lige så snart man har lagt opgaver ind i velfærdsstaten, er det svært at tage dem ud igen,” siger Andersen. I flere år har man derfor brugt en anden løsning: effektiviseringer. Hvert år har for eksempel sundhedsvæsenet skullet levere to procent flere behandlinger for de samme penge. Men besparelser betyder ikke altid, at man får den samme velfærd for færre penge. Nogle steder har besparelserne gjort det svært at løse de samme opgaver, og tankegangen med generel effektivisering er derfor blevet kritiseret voldsomt over de seneste år – og er også blevet afskaffet i sundhedsvæsenet.

Det efterlader én løsning: at prioritere. Eller med andre ord at finde ud af, hvad man ikke skal bruge penge på. Og det er svært. Ikke mindst som politisk sag, for det har sjældent gjort en politiker populær at tale højt om, hvad vi ikke kan få for skattekronerne. Men det er i høj grad der, fokus ligger lige nu. I sundhedsvæsenet ser vi flere eksempler på det: Danske Regioner har oprettet et medicinråd, der vurderer, om ny og dyr sygehusmedicin skal tages i brug. Et kommende behandlingsråd skal gøre det samme med nye behandlingsmetoder, ligesom der er initiativer, der skal skære unødig og overflødig behandling væk. Og det er her, personlig medicin kommer ind i billedet.

I dag er der mange patienter, der får medicin, som slet ikke virker på deres sygdom. Amerikanske tal viser, at hele 75 procent af kræftpatienter på et tidspunkt får medicin, der ikke hjælper. Og det gjaldt sådan set også for Ditlev Dohm fra Herning, som i et stykke tid fik kemoterapi, der ikke havde nogen effekt. For ikke at tale om de mange undersøgelser, han fik på et særligt diagnostisk center, hvor man prøvede at finde ud af, præcis hvad han fejlede. Uden held.

Ifølge FDA, der er amerikanernes fødevare- og lægemiddelmyndighed, gælder den unødige medicin også for andre sygdomme end kræft. For depression er det for eksempel 38 procent, der får behandling, der ikke virker, og for patienter med leddegigt er det 50 procent.

Det er selvsagt dyrt – og samtidig spild. Det kender professor og overlæge ved Odense Universitetshospital Henrik Ditzel alt til. Der er ikke noget mere frygteligt end at give en patient en behandling, der ikke virker. Og man kan ikke med sikkerhed vide det på forhånd. Man vil jo undgå spild, for i den tid, der går med at give det forkerte lægemiddel, bliver sygdommen kun værre.” Og ud over at patienterne ikke får det bedre, får de måske tværtimod bivirkninger.

Men det er netop her, den personlige medicin har et stort potentiale – også for mange andre sygdomme end kræft. For med viden fra patienters genanalyser vil man kunne se, hvem der ikke kan tåle en bestemt behandling, hvem der kan tåle den, hvilken behandling de skal have, og hvor stor en dosis medicin der vil være bedst. Man vil også blive klogere på, hvorfor nogle fik sygdommen – og måske vil man endda kunne forhindre, at en sygdom opstår.

Se, dét er smart. Og omkostningseffektivt, hvis man kan give den rigtige behandling med det samme. Der bliver da også brugt store ord, når der tales om personlig medicin. Både læger og patientorganisationer har kaldt det en medicinsk revolution. Men selv om det lyder pompøst, er det ret præcist. For den personlige medicin lægger op til et helt nyt blik på lægevidenskabelig behandling. Et blik, der ikke kigger på sygdommen først, men i stedet på den person, der er ramt af sygdommen.

I dag undersøger lægen patienten, stiller en diagnose og giver så den behandling, der er standard i lægernes vejledninger – til alle med en specifik sygdom (det kan man kalde en one size fits all-metode). Men behandlingen virker ikke på alle, og så må lægerne ofte prøve den næste behandling i rækken – og måske den næste og den næste.

Men den logik er ved at ændre sig. For i takt med at man er blevet klogere på sygdomme, er det også blevet tydeligt, at personen, der bærer sygdommen, er afgørende for behandlingen. I fremtiden vil lægen altså i højere grad tage udgangspunkt i patienten og på, hvad hans specifikke gener – eller forandringer i nogle gener – betyder for behandlingen.

På flere områder er det allerede helt normal praksis, og hvis en kvinde rammes af brystkræft, kan lægerne for eksempel analysere sig frem til, om kvindens kræftknude indeholder nogle bestemte kræftceller, der kaldes HER2-positive brystkræftceller, hvilket betyder, at cellerne deler sig med hastig fart. Hvis man kan se de specifikke celler, kan man give hende et bestemt lægemiddel, der binder sig til cellernes overflade og stopper celledelingen.

Vi bevæger os mere og mere i retning af, at det faktisk bliver ligegyldigt, hvilken kræfttype du har,” siger Ulrik Lassen, der er professor og læge på Rigshospitalet med personlig medicin som speciale. Faktisk er den første type medicin i Europa, hvor det er ligegyldigt, hvilken slags tumor den skal behandle, lige blevet godkendt. I stedet er det generne, der er afgørende.”

Den tilgang, som den personlige medicin indvarsler, vil være en markant omvæltning af behandlingen af kræft, der hvert år koster det danske samfund omkring ni milliarder kroner. Men mange af behandlingerne er stadig nye og bliver brugt på forsøgsbasis.

I dag er personlig medicin ofte et ekstra behandlingstilbud, vi prøver, når vi ikke kan tilbyde patienten flere standardbehandlinger,” siger professor og læge ved Odense Universitetshospital Henrik Ditzel. Så tager vi en prøve fra kræftknuden og ser på en lang række gener, og hvis der er mutationer i bestemte gener, kan vi tilbyde et lægemiddel, der er rettet mod det. Men på et tidspunkt kan vi give flere af den slags behandlinger som det første.”

Da jeg ringer til Nationalt Genom Center, en ny styrelse, der arbejder med personlig medicin, fortæller direktør Bettina Lundgren mig, at det er umuligt at vide, hvor meget samfundet i sidste ende kan spare. Der findes ingen beregninger af den mulige økonomiske gevinst, og jeg siger til hende, at tusindvis af gentests og nye lægemidler heller ikke ligefrem lyder billigt.

Det er det heller ikke, det har du helt ret i,” siger Bettina Lundgren. Spørgsmålet er, hvad den endelige gevinst er, og når man kigger i helikopterperspektivet, så er der virkelig nogle muligheder i det her,” siger hun.

Nationalt Genom Center fik i december måned en milliard kroner fra Novo Nordisk Fonden til at lave genanalyser af hele genomet på 60.000 danske patienter og tilbyde dem skræddersyet behandling ud fra analyserne. I første omgang bliver det tilbudt børn med sjældne sygdomme og med tiden til flere typer patienter.

Geninformationen skal opbevares på en supercomputer, der er lige så stor som tre kæmpecontainere og har en regnekraft, der svarer til 4.000 almindelige computere.

Jeg tror ikke, der behøver at gå så lang tid, før potentialet bliver indfriet,” siger Ulrik Lassen fra Rigshospitalet. Vi har computerne og personalet, og vi har ekspertisen. Nu skal vi bare have samlet en masse viden.”

Det er klart, at der med nye metoder også rejser sig nye dilemmaer. For personlig medicin handler bekymringerne oftest om etik og datasikkerhed. Men når man taler med læger og forskere, som jeg har gjort til denne artikel, er de grundlæggende optimistiske og håbefulde.

Ikke kun fordi samfundet rent faktisk kan ende med at frigøre nogle kræfter, og ikke kun fordi den slags løsninger er nødvendige, hvis ikke spændet mellem folkets forventninger til velfærden, og hvad de faktisk oplever at få, skal blive for stort. For det er den slags, der kan true et velfærdssamfund på livet.

Men også på grund af en anden vigtig gevinst, som i allerhøjeste grad er værd at fremhæve i al den snak om prioriteringer og økonomi. Det er en gevinst, som lægerne bliver ved med at nævne i mine samtaler med dem. De bruger ord som mere målrettet behandling” og tidlige diagnoser”. Men det er Ditlev Dohm – patienten med nyrekræft, der ikke ligner nyrekræft – der ender med at sige det mest tydeligt:

Jeg tænker dybest set, at det har reddet mit liv, at man kan det her.”

Ved du, hvorfor Zetland findes?

Vi følger otte enkle principper, der hjælper med at skabe plads til fordybelse og omtanke i en verden, der mangler præcis dét.

– Lea Korsgaard, medstifter og chefredaktør

Vis mig Zetlands principper

I dag læser vores medlemmer: