Artiklen her er ikke gratis, men du kan læse eller lytte, fordi Kenneth Nørgaard er medlem af Zetland og har delt den med dig.

Hvad skal der til for at redde liv på en afrikansk fødegang? Det begynder med en læge, der undrer sig – og en simpel idé

  • 15. oktober 2019
  • 21 min.
IDÉNanna Maaløe udviklede sammen med lokalt personale en vej til, at langt færre børn og kvinder dør ved fødslen. Foto: Jonas Pryner for Zetland

Vores medlemmer foretrækker at lytte

Zetlands medlemmer kan høre alle vores artikler som lyd - oplæst af skribenterne selv. De fleste foretrækker at lytte i vores app, hvor man får den bedste oplevelse. Men du er velkommen til at lytte med her.

Derfor skal du læse denne artikel

I Afrika dør et stort antal kvinder og børn i forbindelse med fødsler – og det skyldes i høj grad, at sundhedspersonalet mangler retningslinjer, der passer til deres virkelighed. Retningslinjerne er nemlig ofte lavet i Vesten og giver ikke mening på et landsbyhospital i Tanzania. Nu har en dansk læge sammen med lokalt personale udviklet en løsning, der går en helt anden vej – og redder liv. Dette er historien om en lille lommebog, som skabte store forandringer.

Nanna Maaløe kan huske, hun undrede sig. Vi skal tilbage til 2009. Nanna var stadig medicinstuderende, og hun arbejdede i et halvt år på et landsbyhospital i Tanzania. Det var virkelig ude på landet, i Kagera-regionen, helt ude ved de bløde grønne bjerge ved det afrikanske lands nordvestlige grænse. Hullede, støvede veje. Nanna fik at vide, hun var en af de eneste hvide i området.

Hospitalet var et stolt sted, med næsten lige så mange fødsler som på Rigshospitalet. Men de var også hårdt pressede.

På fødeafdelingen, hvor Nanna var, vrimlede det med kvinder, der skulle føde i det samme rum. Der var syv fødelejer – ikke nok til alle de fødende. To sygeplejersker, som også var jordemødre, tog sig af alle kvinderne. De kunne tilkalde en læge. Der var også en sygeplejerske specialiseret i bedøvelse – men lønnen var så lav, at han samtidig måtte passe kvæg på en mark ved siden af for at tjene nok til familien. Så måtte de vente med bedøvelsen, til han var tilbage fra marken. Mange kvinder og endnu flere børn døde omkring fødslen.

Det var selvfølgelig benhårdt og fremmedartet – men det var faktisk ikke det, Nanna Maaløe undrede sig mest over. Hun undrede sig over beslutningerne.

Hvorfor gjorde sundhedspersonalet, som de gjorde? Hvorfor brugte de næsten aldrig sugekop, som ellers er en simpel og sikker metode, når en fødsel skal gå stærkt? Hvorfor lavede de så ofte kejsersnit, når det ikke virkede nødvendigt – og var superrisikabelt, både for mor og barn? Det virkede ekstremt tilfældigt, og det handlede ikke bare om de sørgeligt få ressourcer. Det handlede om beslutninger.

Jeg så virkelig mange uheldige sammentræf af fejl og under- og overbehandlinger på en og samme tid,” siger Nanna Maaløe. Men det virkede mest af alt mærkeligt, hvorfor de gjorde, som de gjorde.”

Hvad fik fødselshjælperne til at træffe de valg, de gjorde? Nanna Maaløe undrede sig. Og det var en undren, der skulle føre til en både simpel og genial idé. En idé, der handler om liv og død; om ting, der ikke er, som vi tror; om tapeter af ord, der aldrig blev brugt, men mest af alt om håb.

Serie om løsninger

Artiklen her er en del af en ny serie om løsninger. Nyhedsjournalistikken handler typisk om ting, der går galt. Krige, katastrofer, flystyrt. Det kan gøre os apatiske og magtesløse – og give et forkert, formørket billede af verden. For verden rummer også folk, der kæmper for at finde løsninger på alle problemerne. Det er dem, serien her handler om. For kigger man efter, vrimler det faktisk med små og store løsninger, der gør verden til et lidt bedre sted.

Som barn, tilbage i start-1990’erne, var Nanna Maaløe dybt fascineret af det, man dengang kaldte ulandene. Hun kan huske, at hun stod derhjemme, i huset i Værløse, og kiggede på verdenskortet ude i gangen med sin far. De snakkede om rejseruter. Det elskede hun. Hun elskede også at læse bøger. Når hun læste om en fattig dreng og hans ko i Indien, ville hun bo der. Når hun læste teenageromaner om Sydafrika, var det der, hun drømte sig hen. Hun skrev skoleopgave om kvinders sundhed i Afghanistan. Og U-landskalenderen … åh, U-landskalenderen.

Jeg var rimelig vild med lavindkomstlande,” siger hun. Jeg var sådan lidt nørdet, kan man godt sige. Men jeg skjulte det til tider meget godt. Det med de fattige lande var lidt min egen ting.”

Så mens hun og vennerne passede deres kaniner og hoppede over bold i skolegården, gik hun og tænkte på Afrika. Jeg var lidt en drømmepige,” siger hun.

Mange år senere, da Nanna Maaløe kom hjem fra hospitalet i Tanzania, kunne hun ikke lægge det fra sig. Hun kunne for eksempel huske en ung kvinde, 21 år. Hun var kommet ind på hospitalet for at føde. Det var hendes første barn. Hun bar på sin kurvetaske med mad, drikke og stof til at svøbe babyen ind i bagefter. Familien sad udenfor og ventede spændt.

Kvinden havde været i fødsel i flere dage, og det var længe siden, at hun havde mærket barnet sparke. Hun havde det virkelig dårligt nu. Den fortravlede jordemor bad hende vaske sig inden undersøgelse. Det gjorde hun, og hun fik det dårligere og dårligere. Så røg hun på operationsbordet, men det var for sent. Barnet var dødt længe inden, og kvinden mistede livet under operationen. Nanna kan huske familiens sorg. Hun kan huske, hvordan de stod og græd og sang, da kvinden og barnet blev kørt væk i en pickuptruck.

Jeg kan stadig huske hendes ansigt,” siger hun. Man kan godt læse om, at i Tanzania dør en af 45 kvinder, når de føder. Og mange flere børn. Men én ting er tallene. Noget helt andet er, når nummer 45 bliver til virkelighed.”

Nogle gange er Nanna Maaløe stødt på folk herhjemme, der spørger, om det nu også er klogt at arbejde for at begrænse dødsfaldene. Der bliver jo født så mange børn i Afrika. Hvad med overbefolkningen?

Men når du har set den sorg, og hvordan de dødsfald påvirker familier, søskende, forældre og samfund, kan man ikke stille de spørgsmål mere. Det kan man måske, når man kigger på tallene, men ikke når man møder menneskene.”

Desuden: Der er bred enighed i forskningen om, at de mange dødsfald ved fødslen faktisk medvirker til, at familierne får flere børn. Og omvendt: Når man ved, at ens barn med al sandsynlighed overlever fødslen, begynder man at få færre og færre børn, viser historien.

HÅNDHOLDTEn af de lokale sundhedshjælpere tjekker hjertelyd. Foto: Tarek Meguid.

Nanna Maaløe kunne altså ikke ryste oplevelserne i Tanzania af sig. Og mest af alt kunne hun ikke slippe sin undren. Hun måtte finde ud af, hvorfor fødselspersonalet traf beslutninger, der ofte virkede mærkelige og tilfældige eller farlige. Så hun besluttede at spørge dem.

Hun rejste tilbage til landsbyhospitalet i de grønne bjerge i Tanzania. Og hun begyndte en større undersøgelse der og på nabohospitalet. Hun opdagede flere spændende ting. Hun konkluderede, at 25 procent af kejsersnittene virkede fuldstændig unødvendige. Og mange flere kunne der sættes spørgsmålstegn ved. Det var en stor, unødig risiko for mor og barn – og vældig ressourcekrævende for hospitalet, der ikke tjente på kejsersnit. Men det mest interessante var nok, da hun interviewede personalet om, hvorfor de gjorde, som de gjorde.

Svarene var i alle mulige retninger. Nogle sagde: Vi har ikke rigtig nogen retningslinjer, vi følger. Andre sagde: Retningslinjerne er mixed – forvirrende, blandede. Alle mulige kommer med guidelines, men uden en klar plan. Men samtidig gik man på en fødegang, hvor der nærmest var et tapet af retningslinjer på væggene fra alle mulige organisationer, der havde plastret deres guidelines op alle vegne. Der var virkelig mange retningslinjer at se, men det var, som om det ikke var en del af deres virkelighed at bruge dem. Der var virkelig et mismatch,” siger hun.

Retningslinjer er virkelig vigtige; de hjælper til, hvordan man skal træffe de rigtige sundhedsfaglige beslutninger. Og verdenssundhedsorganisationen WHO har samlet retningslinjerne for fødselspersonale i en gul bog. Den lå også på fødegangene i Tanzania. Men den blev ikke brugt.

En sygeplejer-jordemor pegede på bogen og sagde: Den er jo ikke lavet til os.’” Men det var den faktisk; den var netop lavet til den slags hospitaler i fattige lande. Men det gav god mening, at bogen ikke blev brugt; den var på 400 sider, med fire forskellige sidetalssystemer, så den var virkelig svær at slå op i (“jeg er stadig ikke blevet gode venner med den,” siger Nanna Maaløe). Den var teksttung, teknisk og frem for alt fuld af anbefalinger, der simpelthen var meget langt væk fra hospitalets virkelighed. Der stod for eksempel, at personalet skulle overvåge veer på kvinderne i ti minutter hver halve time. Men hvis de gjorde det, ville de slet ikke have tid til de andre helt afgørende opgaver, man har under en fødsel. Husk på: Der var to sygeplejersker til virkelig mange fødende kvinder.

Det ville til tider være ekstremt farligt, hvis de fulgte retningslinjerne,” som Nanna Maaløe siger.

MORNanna Maaløe er faktisk selv højgravid lige nu med sit tredje barn (måske har hun født, når du læser det her). Hun fortæller, hvor mærkeligt det føles selv at kunne føde på et velfungerende dansk hospital, når man kender til vilkårene i Tanzania. Foto: Jonas Pryner for Zetland

Hun så også, at visse retningslinjer til gengæld blev fulgt – men i helt overdreven grad. I begyndelsen af 00’erne var der gang i kampagnerne mod hiv. Og dem havde personalet i den grad taget til sig. De gjorde alt, hvad de kunne, for at forhindre, at moren smittede barnet med virussen. Problemet var bare, at de også fulgte de retningslinjer, når de hjalp de 96 procent af kvinderne, der ikke havde hiv. Det betød, at personalet ikke brugte helt essentielle metoder som sugekop eller hindesprængning ved de raske kvinder. Og oveni var hiv-retningslinjerne blevet forældede. Det viste faren ved, når én sygdom får en masse støtte fra Vesten, i stedet for at man støtter bredt. Det kan skævvride et svagt sundhedssystem.

Generelt har der siden 00’erne været en enormt stor produktion af kliniske retningslinjer. Det er en god og let måde at hjælpe: Man laver retningslinjer og sender dem ud i verden – og tænker, at så ved folk jo, hvad de skal gøre. Men der er meget lidt følgen op på, om de overhovedet bliver brugt, eller om de bare er blevet til et tapet på væggen,” siger Nanna Maaløe.

Hendes undren gav pludselig mening. Hun forstod, hvorfor personalet traf deres umiddelbart besynderlige beslutninger. I en ekstremt presset hverdag, med begrænset uddannelse, skulle de navigere efter retningslinjer, der ikke passede til deres virkelighed. Så de var nødt til at ignorere dem eller blot plukke tilfældigt, hvad de kunne få flettet ind i det daglige kaos. Resten måtte hænge som et fint tapet – eller en gul bog, der aldrig blev åbnet.

Det rejste et nyt spørgsmål: Kunne man løse det problem?

KLAREt fødselsleje på hospitalet, klar til brug. Foto: Tarek Meguid.

Så var det, amerikanerne meldte deres ankomst. Nanna Maaløe havde udgivet to videnskabelige artikler om sin forskning i Tanzania. Og det vakte interesse rundt om i verden, blandt andet hos en stor, pengestærk amerikansk organisation.

Amerikanerne, viste det sig, havde også kigget på de ubrugte retningslinjer, og de havde en idé: Kunne man ikke løse det med en iPad? Hvad nu, hvis man gjorde retningslinjerne elektroniske og knyttede dem til nogle alarmer, som kunne hjælpe personalet? Havde Nanna Maaløe ikke lyst til at fortsætte sin forskning og lave en uafhængig evaluering af amerikanernes projekt?

Det lød tillokkende, og det blev startskuddet til hendes ph.d.-afhandling. Hun ville dykke ned i, hvordan man kunne hjælpe presset personale med at træffe bedre beslutninger uden ekstra ressourcer. Og det skulle altså blandt andet ske ved at evaluere amerikanernes iPad-idé. Hendes forskning var uafhængig, finansieret af danske og norske fonde, ikke det amerikanske projekt. Det var heldigt, skulle det vise sig.

Nu begyndte det at blive virkelig spændende. Nanna Maaløe fokuserede nu ikke på landsbyhospitalerne, men på mega-fødeafdelingerne i de storbyer, der vokser så eksplosivt i Afrika i disse år. Her stod det ofte værre til end i landsbyerne. Hvert tiende barn døde omkring fødslen. Ofte var barnet i god tilstand, når den gravide mor ankom til hospitalet. Men derefter gik noget galt.

Nanna Maaløe rejste til sådan en mega-afdeling på hovedhospitalet på Zanzibar. Og ja, det er ferieøen med bounty-strandene ud for Tanzanias kyst. Men det er også et af landets fattigste steder, med 12.000 fødsler om året på hospitalets to fødeværelser (Hvidovre Hospital har 7.000 fødsler, og hver kvinde har sin egen fødestue). Her deltes to fødende kvinder om en seng. Der var alt for lidt personale til de mange kvinder i hvert rum. Der var et virvar af lyde: kvinders råb, nyfødtes gråd, personale, der snakkede. Katte løb rundt på gangene for at holde rotterne væk. Det var kaos.

Jeg blev virkelig ramt af, at hver eneste morgen, når jeg kom til hospitalet, lå der døde børn fra sidste dag, svøbt i deres mors klæde. De døde børn lå med klædet lukket til om hovedet. Og ved siden af lå de levende børn så, med åbent til hovedet, og kiggede. Hver eneste morgen.”

Der var den unge kvinde, der var kritisk syg med svangerskabsforgiftning. Hendes barn var levende, da de kom til hospitalet, men døde under fødslen. Og bagefter, da kvinden skulle komme sig, blev hun lagt ind i rummet til de fødende kvinder. Ellers frygtede personalet, de ville glemme hende på grund af travlhed. Så lå hun der, syg og alene, mens kvinderne rundt om hende fødte deres børn og lå med dem på maven, i live. Kvinden lå der en uge, helt trukket ind i sig selv, med lukkede øjne. Det ansigt har jeg heller ikke glemt,” siger Nanna Maaløe.

Personalet havde mange af de samme udfordringer som på landsbyhospitalet – bare værre. Nogle var nærmest traumatiserede over alle de tabte liv hver dag, som en daglig slagmark, en stabil ustabilitet, der bare gentog sig. Det var svært at bevare håbet. Og det var svært at træffe gode beslutninger – eller følge gode retningslinjer – i hverdagens kaos.

Men efter at have været på afdelingen og talt med personalet et stykke tid fik Nanna en idé.

Jeg tænkte på min egen erfaring som ung læge i Danmark. Når man står der, alene på en nattevagt, er det utrolig rart at have et dokument med det nødvendige at støtte sig til. Jeg tænkte også på erfaringerne fra landsbyhospitalet – om retningslinjerne, der ikke virkede brugbare. Hvad nu, hvis man lavede en lillebitte lommebog til personalet med det allervigtigste? Det virkede helt åbenlyst.”

Hun vidste fra sine interview, at personalet ikke fulgte retningslinjerne systematisk. Måske kunne en lommebog med det vigtigste – skrevet overskueligt til en travl hverdag – hjælpe lidt? Det ville også være smart, når hun nu skulle evaluere den amerikanske iPad-løsning. For så var der noget, hun kunne sammenligne med. Det var ikke noget særligt, tænkte hun, nærmest en lidt banal idé, en slags mellemstadie før den rigtige løsning.

Det, Nanna nu gjorde, blev afgørende. Hun udviklede nemlig ikke selv lommebogen. Hun inviterede personalet til en eftermiddagssnack.

KOMPAKTSådan kom den til at se ud – lommebogen. Foto: Jurre Rompa

Sammen med sin tætte kollega på projektet, den lokale læge Natasha Housseine, inviterede hun personalet til et lille seminar. Det var bare et par eftermiddage, i deres fritid, i et lokale på hospitalet. De skulle snakke om lommebogs-idéen.

Vi tænkte: Gad vide, om der kommer nogen.’ Der kom rigtig mange – omkring 60. Vi havde ikke nok snacks,” siger hun.

Det hele var meget håndholdt. Nanna og kollegerne havde skrevet nogle forslag til, hvad der kunne stå i lommebogen. De klippede de små stykker papir ud i hånden. Satte dem ind i mapper. Og så begyndte personalet at udvikle på bogen.

Der kom virkelig mange input. Ordvalg, information om medicin, valg af farver, billede på forsiden. Alt muligt. De gik op i det lige fra start.”

Den lille bog begyndte at tage form. Den kom til at være på ti små sider – i en størrelse, der passede til en kittellomme. Her var ekstremt konkrete, hverdagsnære retningslinjer til fødselsafdelingen. Hvad skulle man gøre, hvis fosterets hjertelyd var lav? Eller hvis fødslen gik i stå? Ved svangerskabsforgiftning? De brugte trafiklysfarverne til at hjælpe med at prioritere. Rød var kritisk, grøn var godt. Her var meget information, men også klare linjer, faktabokse, billeder af håndgreb; sådan forløser du en særlig fødsel. Og vigtigst: Lommebogen var udviklet lige præcis til den virkelighed, den blev brugt i – med dem, der skulle bruge den.

Det var helt nødvendigt at udvikle den samme med dem. Der er så mange komplekse ting i deres virkelighed, og samtidig er der udfordringer med uddannelse og begrænset engelsk. Tit handler retningslinjer kun om én ting ad gangen, men hvad så, når du har seks patienter samtidig? Hvis du gør én ting, glemmer du så de fem andre? Hvordan håndterer du den virkelighed? Det blev en stor proces – det var slet ikke let at lave den lommebog,” siger Nanna Maaløe.

SAMSKABELSEPersonalet diskuterer lommebogen til en frivillig eftermiddags-seance. Foto: Jurre Rompa.

Samtidig begyndte Nanna og kollegerne at sætte gang i træning i rent faktisk at bruge bogen rigtigt. Den måtte ikke ende som endnu en tyk gul bog, der blev misforstået eller aldrig blev åbnet. Sammen med de lokale ansatte lavede hun frivillig eftermiddagsundervisning hver tredje måned, i stil med den allerførste seance, hvor de løb tør for snacks. Og folk strømmede til.

De kaldte det for eftermiddagsterapi,” husker Nanna. Det var et sikkert sted, hvor det var okay at tale om ting, man ikke vidste.”

Det var et frirum fra hverdagens kaos og hyppige dødsfald. Personalet var også med til at forme træningen. Nanna og kollegerne lærte, at det hjalp at fokusere på konkrete succeshistorier med udspring i deres virkelighed. Personalet var vant til hele tiden at skulle tale om ting, der gik galt. Men det virkede langt bedre, hvis de på seminarerne arbejdede med konkrete cases, der endte godt. Hun hørte det igen og igen i de overstrømmende evalueringer fra deltagerne: Lad det være konkret og hverdagsnært – og lad moren og barnet klare den til sidst.

Træningen var også helt afgørende, fordi personalet konstant blev skiftet ud. På to år var 80 procent af lægerne væk. Hvis den lille lommebog skulle have en funktion, skulle personalet hele tiden trænes i den. Og bogen skulle hele tiden udvikles, i nye udgaver, sammen med dem.

Selv om alt blev udviklet med personalet, var Nanna nervøs over at blive opfattet som den hvide læge, der lige skulle komme og lære personalet det hele. Hvis man ikke hele tiden har det i baghovedet, er der noget galt med én,” siger hun. Men det hjalp at være ung og være kvinde, siger hun. Hun var meget samme sted i karrieren som det generelt ret unge personale. Hun var ikke en ældre mandlig ekspert fra Vesten. Det gjorde det lettere for personalet at kritisere hendes forslag. Meget endda, til tider. Og det var godt. Det var den eneste måde, de reelt og ærligt kunne udvikle retningslinjerne til at passe til deres virkelighed.

Og Nanna kunne se, at personalet begyndte at tage lommebogen til sig. Nogle gemte den på toilettet (for det var lidt pinligt at skulle kigge i en bog foran patienterne). Men mange brugte den. Som flere sagde:

Den er min ven i lommen.”

Nanna vendte nu tilbage til amerikanerne. Hun havde testet papir-idéen; hun var klar til at sammenligne med den store iPad-løsning. Men, sagde hun også, de var nødt til at lægge de modificerede, lokalt udviklede retningslinjer inst-block-26d i iPaden. Altså: De måtte gå lidt væk fra de officielle WHO-retningslinjer (den tykke gule bog).

Det var amerikanerne ikke interesserede i. Der måtte ikke pilles ved WHOs generelle guidelines. Også selv om WHO selv siger, at deres retningslinjer bør tilpasses lokalt. Amerikanerne ville i stedet fokusere på at alarmere personalet, når tingene ikke kørte efter planen. En alarm ville lyde, hvis en kvinde ikke havde fået tjekket veer i en halv time. Eller hvis barnets hjertelyd var lav. Men de ville ikke komme med anvisninger til, hvad man så skulle gøre. Nanna Maaløe påpegede, at det ikke ville hænge sammen.

Det ville være helt skørt,” siger hun. Det ville være som at putte enormt mange vækkeure ind i det i forvejen travle rum – de ville slet ikke kunne nå det.”

Nanna Maalø foreslog, om amerikanerne ikke kunne skrue ned for antallet af alarmer. Det var de heller ikke interesserede i. Efter mange snakke frem og tilbage valgte Nanna og kollegerne på hospitalet at takke nej til amerikanernes løsning.

Nanna overvejede også i stigende grad, om det, hun troede var en lidt banal mellemregning – en lille håndbog i papir og lidt træning – måske i virkeligheden var en slags løsning i sig selv.

Hvor mange andre laver fancy elektroniske løsninger, forsøgte vi med en lille lommebog. Men det var så spændende at arbejde indhold, at vi ikke tænkte så meget på platformen. Det handlede mere om, hvordan vi kunne skræddersy de gode råd og retningslinjer, så de faktisk bliver brugt.”

Nanna Maaløe lagde i stigende grad mærke til, hvordan langt de fleste retningslinjer til lavindkomstlande bliver udviklet et andet sted i verden og så bliver indført oppefra og ned – som et vandfald. Noget lignende skrev det medicinske tidsskrift The Lancet i 2016: Der mangler i den grad lokale tilpassede retningslinjer til fødeafdelinger i Den Tredje Verden.

Tænk på, siger hun, hvor meget vi tester ny medicin. Er der nogen farlige bivirkninger? Men vi bruger meget lidt tid på at teste retningslinjerne.

Retningslinjerne bliver ofte produceret med meget lidt input fra folk på gulvet, dem, der egentlig skal bruge dem. Man indfører bare retningslinjerne, men evaluerer ikke, om de har den ønskede effekt. Men retningslinjerne er jo virkelig vigtige. Det er dem, der fortæller, hvordan du eksempelvis skal bruge medicinen. De er selve indholdet.”

LOKALTSundhedspersonalet bliver undervist i lommebogen og dens retningslinjer af lokale eksperter.

Så Nanna og personalet på Zanzibar arbejdede videre med den lille lommebog. Den blev pludselig projektets kerne. Og efterhånden begyndte resultaterne at vise sig.

Efter et år var antallet af dødfødsler faldet med over 30 procent. Der var næsten sket en halvering i nyfødte med iltmangel. Det var markant. Senere fandt en ekstern forskergruppe ud af, at faldet fortsatte – færre døde børn på fødselsgangen.

Og nej, det er umuligt at bevise med fuldstændig sikkerhed, at det skyldtes lommebogen og træningen. Men en del ting pegede i den retning. Der havde ikke været andre ændringer hos personalet i perioden, der kunne forklare succesen. Ikke flere ressourcer eller ny træning. Samtidig kunne man se, at personalet rent faktisk fulgte retningslinjerne fra bogen – færre kejsersnit og ve-stimulerende drop, bedre overvågning af hjertelyd. En anden undersøgelse pegede på, at personalet oplevede, at deres viden blev øget efter hvert eftermiddagsseminar, som en opadgående trappe, trin for trin. Og det er nok noget af det mest markante: At i dag, fem år efter projektet startede og trods det høje personalefrafald, så fortsætter seminarerne. Drevet af lokale læger og sygeplejersker.

Samtidig er lommebogen (nu oppe på 17 sider) og træningerne blevet rullet ud til hele Zanzibar. 200 sundhedshjælpere kommer til træning hver tredje måned – i deres fritid, uden betaling. Og arbejdet er nu officielt blevet overtaget af de lokale sundhedsmyndigheder.

Men projektet er på sin vis bare lige begyndt. Nanna Maaløe og kollegerne får henvendelser fra andre hospitaler i Østafrika, der vil vide mere. Og snart skal hun – sammen med forskere fra Tanzania, Vrije Universiteit i Amsterdam og Københavns Universitet og med støtte fra Danida – rulle metoden ud i Tanzanias hovedstad, Dar es Salaam, på storbyens fem mega-hospitaler. Her bliver hvert år født flere børn end i hele Danmark.

Eller: Hun ved faktisk ikke, om det bliver en lamineret lommebog igen. For retningslinjerne skal udvikles sammen med personalet. Måske er det noget helt andet, de har brug for. Det vigtigste er, at det passer til deres virkelighed.

INDSATSNanna Maaløe har været imponeret over, hvordan sundhedspersonale kæmper på de pressede hospitaler. Foto: Jonas Pryner for Zetland

Nanna Maaløe understreger, at hun ikke synes, hun har lavet Løsningen. Lommebogen er et lille plaster på et stort sår. De helt store forandringer kommer gennem ændringer af selve sundhedssystemet.

Det er ikke nogen magic bullet. Hvis en lille lommebog og nogle seminarer giver fornemmelsen at være væsentlig bedre klædt på, så har vi jo fejlet lidt i vores større udviklingsprojekter og i sundhedsministerierne i de her lande. Det peger også på et etisk dilemma: Skal vi ændre i retningslinjerne til et så lavt niveau for at nå virkeligheden i stedet for at ændre virkeligheden, så de kan følge bedre retningslinjer? Det vil jo klart være bedst, hvis vi kunne lytte mere til hjertelyd og overvåge flere veer. Hvis virkeligheden blev løftet. Jeg håber snart, lommebogen bliver forældet, fordi de har fået flere ressourcer. Og den må i hvert fald ikke stå alene. Der er brug for forandring i det større system.”

Når det så er sagt, er der også masser af håb i historien om Nanna Maaløe og den lille lommebog. På flere måder, tænker jeg.

Det er historien om en ung læge, der egentlig troede, hun skulle lave noget andet – troede, at løsningen lå et helt andet sted, end den gjorde. Virkeligheden formede projektet,” som hun selv siger. Det er historien om styrken i den helt enkle, simple idé – hvordan en lommebog på ti sider kan overgå en fancy elektronisk dims eller en tyk gul bog eller et tapet fuldt af gode råd. Men mest af alt er det historien om, hvor lidt man kan ændre fra et fjernt skrivebord, men hvor meget man til gengæld kan flytte, når man gør det sammen med dem, det egentlig handler om.

Også selv om eftermiddagsterapien har alt for få snacks.

Tak til alle jer medlemmer, der har sendt forslag til mulige løsningshistorier, vi kan lave. Det er en kæmpe hjælp. Historien her kom faktisk fra et tip fra et medlem (som så også er min kusine, Anna. Tak, Anna). Bliv endelig ved med at sende forslag. Jeg er stadig i gang med at undersøge og udvælge historierne.

Ved du, hvorfor Zetland findes?

Vi følger otte enkle principper, der hjælper med at skabe plads til fordybelse og omtanke i en verden, der mangler præcis dét.

– Lea Korsgaard, medstifter og chefredaktør

Vis mig Zetlands principper

I dag læser vores medlemmer: