Der findes et alternativ til sundhedsvæsenets udskældte målstyring. Nu er det endda afprøvet

LYTHvad er bedst for patienten? Det spørgsmål har styret et årelangt forsøg på Bornholms Hospital. Foto: Asger Ladefoged, Ritzau Scanpix

Derfor skal du læse denne artikel

Vreden over det benhårde økonomiske fokus i styringen af sundhedsvæsenet har nu skabt overskrifter i et par år. Både læger og sygeplejersker klager over, at bundlinjetyranniet går ud over deres arbejdsglæde – og patienternes bedste. Men hvad er alternativet? Sådan et findes faktisk, og det har været afprøvet på Bornholms Hospital de seneste to år. Nu er projektet slut – er det her løsningen på sundhedsvæsenets krise?

Kender du de der gamle flippermaskiner?” spørger direktør Niels Reichstein Larsen, ti minutter efter jeg er trådt ind på hans kontor på Bornholms Hospital, der ligger midt i et villakvarter halvanden kilometer syd for Rønnes centrum.

Ja da, svarer jeg.

De er skægge, ikke?”

Niels Reichstein Larsen er i gang med at male et billede for mig på noget så abstrakt som sundhedsvæsenets struktur. På de grundlæggende mekanismer, der styrer en af de vigtigste institutioner i vores velfærdssamfund, og på, hvordan han sammen med resten af hospitalet forsøger at forandre nogle af de ting, der ikke fungerer i den struktur.

Så nu sidder direktøren i sit jakkesæt og taler om arkadespil.

Hvis nu du forestiller dig, at patienten er stålkuglen, så bliver de i dag bokset rundt i flippermaskinen, som er sundhedsvæsenet,” siger han.

Vi vil gerne arbejde os hen mod en kultur, hvor vi flytter os fra at spille flipperspil og i stedet spiller golf. For i golf handler det om at ramme bolden på den rigtige måde – og få hole-in-one.”

Som det første hospital i Danmark og Norden har sygehuset på Bornholm nu i to år fået lov til at drive hospital på en ny måde. Som udviklingshospital i Region Hovedstaden har de arbejdet ud fra et budget, der ikke afhænger af, hvor mange behandlinger de udfører.

Projektet er officielt set slut, og det er grunden til, at jeg er taget til Bornholm en overskyet fredag i marts. For at finde ud af, om resten af sundhedsvæsenet kan lære noget af hospitalets erfaringer.

Langsomme, strukturelle forandringer er ikke normalt det, der får mest opmærksomhed i medierne. De er svære at forstå, svære at gøre konkrete og svære at gøre interessante og farverige, så det er nemt at fatte sympati for Niels Reichstein Larsens forsøg på at oversætte den komplicerede sag om sundhedsvæsenets styring til et sprog, journalister forstår.

Alligevel er netop diskussionen om sundhedsvæsenets styring faktisk bemærkelsesværdig ved, at den i høj grad er lykkedes med at brage igennem mediernes lydmur. I 2017 skrev sygeplejerske og SFer Lise Müller i en kronik i Jyllands-Posten, at man på alt for mange offentlige institutioner oplever en tilsidesættelse af fagligheden til fordel for regneark og statistikker”. Professor ved Aarhus Universitet Steen Wackerhausen har udtalt, at han er bange for, at den måde, man har forvaltet den offentlige styring på, har medvirket til at skabe en koldhed i systemet”.

Inden for de seneste år er det blevet hot news at diskutere den bevægelse, der begyndte i 1990’erne efter flere år med stigende ventelister og et stærkt voksende forbrug i det danske sundhedsvæsen, hvor man introducerede flere økonomiske grundtanker i styringen af sygehusene.

For eksempel blev der i 1996 sat en gennemsnitspris på den enkelte sygehusydelse, som sygehusene så at sige tjente’, hver gang de havde leveret den – taksten for en bypassoperation er for eksempel 154.200 kroner i 2019. En del af budgettet på sygehusene kunne så fastlægges ud fra, hvilke og hvor mange aktiviteter der blev udført. Sådan fik man bedre overblik over sygehusenes effektivitet i en tid, hvor deres opgaver kun stod til at stige (hvilket de i øvrigt stadig gør).

Den aktivitetsbaserede styring af sundhedsvæsenet har sørget for mere målbare resultater, mere effektive arbejdsgange og bedre kontrol med, hvad pengene bliver brugt til. Men den har altså også fået kritik, blandt andet for at have for meget fokus på ydelser og økonomi – og for lidt på medmenneskelighed og på, hvad der giver mening for patienterne.

Den holdning går igen, når man taler med læger og sygeplejersker. Det er ikke mere end et par dage siden, at en sygeplejerske uopfordret fortalte mig, at hun var frustreret over en hverdag, hvor hun følte, at hun hurtigt skulle have en masse patienter gennem systemet”. Samme fortælling gik igen hos det personale, jeg for nylig har interviewet om, hvorfor de har sagt deres job i det danske sundhedsvæsen op.

Men måske er der faktisk en løsning – for både personale og patienter. På Bornholms Hospital har man i to år eksperimenteret med et nyt overordnet fokus, nemlig hvad der giver mest mening for patienterne.

Hospitalet afsluttede officielt forsøget ved udgangen af 2018, og det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd, VIVE, udkommer om en lille måneds tid med den endelige evaluering af forsøget. Direktør Niels Reichstein Larsen – ham med en forkærlighed for gamle arkadespil – er gået med til at fortælle mig om nogle af de erfaringer, hospitalet har gjort sig.

Det var en aftale i 2015 mellem Danske Regioner og regeringen, der blev startskuddet for forsøget. Parterne satte penge af til i alt fem forsøg, der skulle udfordre den traditionelle måde at drive hospital på. Det største af forsøgene skulle foregå på Bornholm, hvor sygehuset blev helt fritaget for den traditionelle aktivitetsstyring og altså har haft et fastlagt budget at drive sygehus for. Desuden var et af de store mål at forbedre samarbejdet mellem hospitalet, kommunen og de praktiserende læger.

Bornholms Hospital får en unik mulighed for at styre sin økonomi efter, hvad der betyder noget for den enkelte patient, i stedet alene at have fokus på, hvor mange de behandler,” sagde regionsrådsformand for Region Hovedstaden Sophie Hæstorp Andersen dengang i en pressemeddelelse.

Målet for Region Hovedstaden var at prøve at finde nye løsninger til at håndtere det pres, som flere syge ældre i fremtiden kommer til at lægge på det danske sundhedsvæsen.

På Bornholm har man som et lille lukket system da også gode forudsætninger for at afprøve nye ting, mener hospitalsdirektøren.

Vi er på en måde målestok 1:10 i forhold til hospitalerne i resten af Danmark,” siger Niels Reichstein Larsen og bemærker, at hvis et så lille hospital lå noget andet sted, så var det lukket for længst. Derfor er det vigtigt for direktøren at kunne bidrage til resten af sundhedsvæsenet.

Vores størrelse gør det muligt at afprøve nogle ting, fordi kompleksiteten er mindre. Og lærepengene er mindre, end hvis man skulle gøre det på et større hospital på den anden side af vandet.”

Tanken om, at man kunne styre efter andet end kun økonomi, er forholdsvis ny. Den blev udviklet i 2006 af en professor ved Harvard Business School, Michael Porter. Han udnævnte selv sin mere værdibasererede styring til The Strategy That Will Fix Healthcare – strategien, der vil reparere sundhedsplejen. Kort fortalt tager strategien afsæt i et meget enkelt spørgsmål: Hvad giver størst værdi for den enkelte patient?

Det spørgsmål har man ladet sig inspirere af i forsøget på Bornholm. Det gennemsyrer ikke kun interviewet på direktørens kontor, men også mine samtaler med det personale, jeg møder på hospitalsgangene.

Det er en stille dag i det medicinske ambulatorium, som man kan kende på de skriggule døre. Sygeplejerske Anette Brylov er på vagt og har blandt andet hjulpet en patient med at få sin medicin sprøjtet ind i et blodkar.

Jeg har tænkt over, hvad det er, vi gør anderledes i dag i forhold til førhen,” siger hun. Og jeg tror, at den største forandring handler om vores indstilling. Vi er simpelthen blevet mere bevidste om, at det er vores patienter, der er i centrum.”

På hospitalet nævner det personale, jeg taler med, generelt en ny kultur som den største forandring. De kalder det et nyt mindset’.

En historie fra hverdagen handler om en ældre kvinde, en patient, der jævnligt kom på hospitalet. Hun kunne godt køre til hospitalet i sin bil, men ikke fragte sig selv fra bilen og ind til hospitalet. Det betød, at Falck i stedet var nødt til at hente hende tidligt om morgenen, så hun kunne nå sin aftale på sygehuset.

Efter personalet talte med kvinden, fandt de ud af, at sygeplejerskerne selv kunne gå ud på parkeringspladsen og hente kvinden ind i en kørestol. En løsning, som alle var glade for, og der blev endda sparet nogle ressourcer.

Jeg synes,” siger sygeplejerske og forløbskoordinator Ulla Rasmussen, at jeg kan mærke, at vi lige så stille forstår, at sådan, som vi gjorde tingene i går, ikke nødvendigvis er sådan, som vi skal gøre tingene i morgen.”

Ulla Rasmussen har arbejdet på flere af de delprojekter, der er en del af det store forsøg. Hun har blandt andet haft til opgave at gøre det tryggere at komme på hospitalet for patienter, der har flere sygdomme på én gang. For eksempel har hun fået mulighed for at samle flere forskellige aftaler på en enkelt dag. Tidligere skulle en patient måske på hospitalet flere gange i løbet af en uge. Nu spørger personalet dem, om de skal samle aftalerne i stedet.

Det gør det langt mere overskueligt for nogle af patienterne,” siger Ulla Rasmussen, der bemærker, at der førhen var en del patienter med multisygdom, der ikke mødte op til deres aftaler.

De helt håndfaste resultater bliver først tilgængelige, når VIVE udgiver sin endelige evaluering, men her er de foreløbige resultater, som Bornholms Hospital har fået ud af to års intensivt arbejde.

1. Glade patienter
I ambulatorierne har hospitalet haft et mål om, at patienttilfredsheden skulle ligge højt ved slutningen af projektperioden. Målet var at ramme 4,5 på en skala, der går til 5. På overordnet tilfredshed har hospitalet målt en score på 4,8 og på et specifikt spørgsmål om, hvorvidt forløbet har været effektivt, har man målt en score på 4,7. Specifikt hos patienter med multisygdom lander scoren på 4,5 i spørgsmålet om, hvorvidt de er tilfredse med fagligheden og føler sig inddraget.

2. Færre bliver indlagt
Det er lykkedes for hospitalet at mindske antallet af indlæggelser ret markant – med syv procentpoint i forhold til 2016, viser de foreløbige tal. Hospitalsdirektør Niels Reichstein Larsen mener, at det er et tydeligt tegn på, at man er blevet bedre til ikke at indlægge patienter, hvor det ikke er nødvendigt.

Vi skal jo ikke spilde patienternes tid,” siger han, patienterne vil gerne have behandling, og så vil de gerne hjem til sig selv.”

3. De, der er indlagt, bliver længere
Til gengæld bliver de patienter, der er indlagt, længere tid på hospitalet. Det tror hospitalsdirektøren handler om, at de, der rent faktisk bliver indlagt, er de dårligste patienter. Det er jo klart, at indlæggelsestiden bliver lidt længere, hvis de patienter, vi har, er dårligere,” siger Niels Reichstein Larsen.

4. Samme antal genindlæggelser
Et af målene i projektet var at nedbringe antallet af indlæggelser, der kunne have været forebygget, for eksempel hvis en patient blev dehydreret eller fik tryksår af at ligge i sin hospitalsseng. Ifølge Center For Økonomi i Region Hovedstaden er antallet af genindlæggelser ikke faldet. Den endelige opgørelse over genindlæggelser kommer med slutevalueringen fra VIVE.

5. Svært at få videokonferencer til at fungere
Et af hospitalets (og direktørens eget) store håb var at få etableret videokonferencer, hvor både hospitalet, praktiserende læge, hjemmepleje og patient og pårørende kunne mødes og tale fælles om patientens behandling.

Målet var at lave én konference om dagen i projektets levetid, men det blev kun til 37 konferencer i alt, hvilket svarer til cirka 2 om måneden. Der er enkelte gode eksempler, siger direktør Niels Reichstein Larsen, men det var svært at få det til at fungere”.

Hospitalspersonalet oplevede nogle gange, at de spildte deres tid, og at konceptet ikke var relevant for særlig mange borgere.

Det projekt burde vi måske have lukket,” siger Niels Reichstein Larsen, men der er bare så stort potentiale i at tale sammen og koordinere på tværs af alle de dele af sundhedsvæsenet, der har med patienten at gøre.”

På direktørens kontor er vi blevet færdige med at snakke om flippermaskiner. Vi taler i stedet om den store opgave, Bornholms Hospital har været i gang med, siden de blev udpeget som udviklingshospital.

Hospitalsdirektør Niels Reichstein Larsen er stolt af den kulturforandring, som hospitalet er godt i gang med. Men det tog tid, sådan som det ofte gør, at gennemføre store forandringer

Opgaven med at skulle håndtere et stigende antal patienter uden at få sundhedsvæsenet til at bukke under er en kæmpe udfordring.

Niels Reichstein Larsen mener, at hospitalet er nået langt, og er glad for projektet.

Faktisk er det først nu, at vi for alvor føler, at vi er klar til at gå i gang,” siger direktøren, der håber, at hospitalet får lov til fortsat at være fritaget fra den normale økonomiske styring – den beslutning er op til regionen.

Nogle af forandringerne lyder jo som helt logiske måder at handle på. For eksempel at hjælpe en gammel dame ind fra parkeringspladsen. Hvorfor kræver det et projekt at kunne det?

Direktøren trækker luft ind.

Jeg ved det ikke,” siger han og holder en tænkepause.

Vi er jo nødt til at indrette os med nogle standarder og regler. Og vi er nødt til at kunne dokumentere vores handlinger og leve op til det setup, der er i sundhedsvæsenet,” siger han.

Kunsten er så, at når du kan reglerne, så skal du også kunne afvige fra dem. Og det kræver overskud og træning at tænke på en ny måde.”

En af de store forhindringer for projektet har været den økonomiske kassetænkning, som sundhedsvæsenet er indrettet efter: at der er så adskilte økonomier mellem hospital, kommune og egen læge. Det kommer ifølge direktøren til at betyde, at patienterne ofte kommer til at føle, at de møder et adskilt sundhedsvæsen.

I dag går en stor del af vores økonomi ud på at få flere penge til os selv,” siger Niels Reichstein Larsen.

Hospitalet er altså ikke motiveret til at gøre kommunens hjemmepleje en tjeneste, fordi det får sygehuset intet ud af økonomisk. Men hvis nu hjemmeplejen så gjorde noget for at hjælpe os den anden vej, så ville regnestykket gå op og uden tvivl være bedre for patienten,” siger han.

Den omfattende øvelse kræver noget, som ikke umiddelbart er en hovedbestanddel i et aktivitetsstyret sundhedsvæsen: tillid.

Hvad kan resten af sundhedsvæsenet så lære af projektet på Bornholm?

Det personale, jeg snakkede med, mente, at der er et stort potentiale i den værdibaserede styring og i at fokusere mere på, hvad der er vigtigt for patienten. En del af lektien er også, at to år ikke er nok til at ændre på mekanismer, der er dybt indlejret i vores måde at drive sundhedsvæsen på.

Det aktivitetsbaserede sundhedsvæsen blev indført for at få bedre styring med et stigende antal patienter og behandlinger og gøre sundhedsvæsenet effektivt nok til at løfte den opgave. Risikoen ved at lade personalet træffe særbeslutninger for hver enkelt patient er måske, at den effektivitet og håndfaste styring går tabt.

På den anden side har de seneste års debat om sundhedsvæsenet vist os, at også den nuværende styringsmodel i nogles øjne kommer til kort.

På Bornholm ser det ud til, at hospitalet yder lidt mindre aktivitet for pengene; at produktionsværdien er faldet en smule.

Men den er jo også opgjort efter den gamle model, hvor man blev belønnet for at have fire besøg i ambulatoriet i stedet for tre. Men hvad nu, hvis tre var nok?” spørger direktør Niels Reichstein Larsen.

Vi er jo nødt til at turde noget,” siger han, hvis vi ønsker en forandring.”

Det er – som selv professionelle golfspillere vil vide – ikke så nemt endda at slå et hole-in-one.

Nå, så kom det akavede øjeblik

Det er nu, vi bare siger det direkte: Bliv medlem, hvis du sætter pris på viden og nuancer.

Bliv medlem